Дренаж пенопластовый «Рецепты Дедушки Никиты», фр 4-6мм, 10л

Дренаж из пенопласта — это отличная профилактика гнили. В таком субстрате не будет и тли. Растениям такой дренаж очень нравится еще и потому, что пенопласт держит тепло.

• Удаляет излишки влаги;
• Безопасен для растений;
• Защищает корни саженцев от переохлаждения;

Способы использования:

• В качестве дренажа: Выложить на дно горшка дренаж слоем 1-2 см. Насыпать грунт. Посадить растение.
• В качестве разрыхлителя: Смешать с грунтом в соотношении 1:4 (На 1 часть дренажа — 4 части почвы или грунта).

Меры предосторожности: Хранить отдельно от пищевых продуктов и медикаментов, в местах, недоступных для детей и домашних животных. При работе соблюдать общие правила безопасности и гигиены.

Класс опасности: IV (Малоопасное вещество).

Состав: Пенопласт.

Срок годности:

Не ограничен.

Основная
Вес	56 г.
Вес, кг/Объём, л	10
Количество в боксе	1
Количество товара в упаковке	1
Количество товара, помещяющегося в бокс	1
Материал	см. на упаковке
Материалы из которых произведен товар	См. на упаковке
Минимальная партия	1
Область применения	Дренаж
Объем бокса	10.2
Объем продукта	10.2
Объем упаковки	10.200
Размеры упаковки	34 см × 30 см × 10 см
РосЗакуп	Да
Склад	КИУ 5
Страна	Россия
Температурное ограничение	Нет
Товар партнёра	Нет
Упаковано в	Пакет
Эксклюзивный товар	Да

Подземные дренажные емкости — дренажный резервуар для стоков и нефтепродуктов

Подземные дренажные емкости для воды, нефтепродуктов и других стоков.

Основное назначение дренажной емкости это сбор и временное хранение нефтепродуктов, воды и других жидкостей, отводимых системой дренажа. Дренажные резервуары применяются как на промышленных предприятиях так и в быту.

На нефтеперерабатывающих, химических, пищевых и других предприятиях дренажные резервуары применяются для сбора аварийных проливов топлива, светлых и темных нефтепродуктов, масел, нефти, конденсата и прочих жидкостей, которые опасны для окружающей среды. В том числе туда должна попадать дождевая вода с примесями нефтепродуктов. Далее стоки откачивают из дренажной емкости с помощью погружных насосом для дальнейшей переработки.

В быту дренажные резервуары устанавливают на территории частных домов и на дачах. Применяются с целью сбора сточных и ливневых вод для защиты фундамента здания и посевов от избытка влаги.

Конструкция

В зависимости от технического задания дренажный резервуар может изготавливаться в вертикальном или горизонтальном исполнении для наземной или подземной установки. Чаще всего используются стальные подземные горизонтальные емкости.

При подземном размещении емкости экономиться место, а для попадания стоков в резервуар достаточно, чтобы был небольшой уклон.

Металлическая дренажная емкость состоит из цилиндрического корпуса и двух вертикальных горловин в форме колодцев. Одна горловина предназначена для приема жидкости, а вторая горловина для технического обслуживания бака.

Прочность металлической конструкции обеспечивается ребрами жесткости, установленных внутри емкости.

Для производства стальных резервуаров применяется следующий металл:

• сталь Ст3 — при температуре эксплуатации не ниже -40 °С;
• сталь 09Г2С — при температуре эксплуатации ниже -60 °С.

Защита от коррозии

При подземном размещении для емкости необходима гидроизоляция для отведения влаги от поверхности металла. Для этого на внешнюю поверхность бака в несколько слоев наноситься грунт и эмаль с высокими антикоррозийными свойствами. По желанию заказчика на внутреннюю поверхность также можно нанести антикоррозийное покрытие.

Для дренажных металлических бочек дополнительно можно предусмотреть:

• Утепление — теплоизоляцию. Во избежание замерзания жидкости, резервуар покрывается тепловой изоляцией.
• Обогрев в виде нагревающего кабеля или змеевика с теплоносителем.
• Внутреннее антикоррозийное покрытие эпоксидными и цинконаполненными материалами. Данные покрытия увеличивают срок службы резервуара.

Монтаж

Установка дренажных емкостей начинается с рытья котлована. Размер котлована полностью зависит от габаритов сосуда и глубины залегания.

Далее резервуар ставится на фундамент в виде железобетонной плиты. При песчаном основании, можно устанавливать без бетонного фундамента, на щебеночную подушку. Корпус располагается в горизонтальном положении, при этом горловины сосуда ставятся в вертикальном положении. Для удобства монтажа, на емкости предусмотрены специальные металлические опоры для крепления к фундаменту. Количество опор зависит от объема резервуара.

На следующем этапе от дренажной системы проводится трубопровод, поверхность засыпается грунтом.

Купить дренажную емкость

Северо-Западный резервуарный завод является заводом-производителем. У нас вы можете купить дренажные емкости по цене завода, без посредников.

В комплекте идет паспорт, сертификат соответствия и градуировочная (калибровочная) таблица.

Мы производим подземные резервуары по ГОСТу в соответствии со всеми требованиями промышленной и экологической безопасности. Изготавливаем емкости объемом от 3м3 по типовым проектам и по индивидуальным чертежам.

Цена на дренажную емкость зависит от объема и необходимых дополнительных опций. Точную стоимость рассчитает наш менеджер. Обращайтесь!

Тендер 0124200000620008148: Поставка расходного материала

Позиция	Кол-во	Ед. изм.	Цена	Сумма	Доля
1. Лезвие скальпеля, многоразового использования	250	шт	1 285,19 ₽	321 297,50 ₽	2,38%
2. Катетер для холангиопанкреатографии, одноразового использования	5	шт	20 680,95 ₽	103 404,75 ₽	0,77%
3. Катетер для холангиопанкреатографии, одноразового использования	10	шт	2 041,42 ₽	20 414,20 ₽	0,15%
4. Катетер для холангиопанкреатографии, одноразового использования	50	шт	3 898,95 ₽	194 947,50 ₽	1,44%
5. Катетер прямой	10	шт	3 674,55 ₽	36 745,50 ₽	0,27%
6. Устройство для дренирования полостных образований	5	шт	10 244,48 ₽	51 222,40 ₽	0,38%
7. Дренаж для наружно-внутренней холангиостомы	30	шт	4 662,53 ₽	139 875,90 ₽	1,04%
8. Дренаж для наружно-внутренней холангиостомы	50	шт	4 662,53 ₽	233 126,50 ₽	1,73%
9. Катетер мочеточниковый	10	шт	619,59 ₽	6 195,90 ₽	0,05%
10. Катетер мочеточниковый	20	шт	619,59 ₽	12 391,80 ₽	0,09%
11. Зонд	80	шт	584,06 ₽	46 724,80 ₽	0,35%
12. Катетер уретральный постоянный для дренажа/промывания	300	шт	310,11 ₽	93 033,00 ₽	0,69%
13. Катетер уретральный постоянный для дренажа/промывания	300	шт	310,11 ₽	93 033,00 ₽	0,69%
14. Катетер-игла	3	шт	25 369,67 ₽	76 109,01 ₽	0,56%
15. Дренаж нефростомический	300	шт	3 898,95 ₽	1 169 685,00 ₽	8,66%
16. Дренаж нефростомический	500	шт	3 898,95 ₽	1 949 475,00 ₽	14,43%
17. Дренаж нефростомический	50	шт	3 898,95 ₽	194 947,50 ₽	1,44%
18. Дренаж нефростомический	50	шт	4 572,15 ₽	228 607,50 ₽	1,69%
19. Дренаж нефростомический	150	шт	4 572,15 ₽	685 822,50 ₽	5,08%
20. Катетер изогнутый	150	шт	4 572,15 ₽	685 822,50 ₽	5,08%
21. Зонд или катетер желудочный	200	шт	50,99 ₽	10 198,00 ₽	0,08%
22. Зонд или катетер желудочный	200	шт	56,35 ₽	11 270,00 ₽	0,08%
23. Зонд или катетер желудочный	100	шт	56,35 ₽	5 635,00 ₽	0,04%
24. Лезвие скальпеля, одноразового использования	2 500	шт	13,59 ₽	33 975,00 ₽	0,25%
25. Лезвие скальпеля, одноразового использования	1 500	шт	13,59 ₽	20 385,00 ₽	0,15%
26. Лезвие скальпеля, одноразового использования	2 000	шт	13,59 ₽	27 180,00 ₽	0,20%
27. Лезвие скальпеля, одноразового использования	2 000	шт	13,59 ₽	27 180,00 ₽	0,20%
28. Лезвие скальпеля, одноразового использования	1 000	шт	13,59 ₽	13 590,00 ₽	0,10%
29. Лезвие скальпеля, одноразового использования	1 000	шт	13,59 ₽	13 590,00 ₽	0,10%
30. Лезвие скальпеля, одноразового использования	1 000	шт	13,59 ₽	13 590,00 ₽	0,10%
31. Лезвие скальпеля, одноразового использования	1 000	шт	13,59 ₽	13 590,00 ₽	0,10%
32. Зеркало вагинальное, одноразового использования	1 000	шт	36,78 ₽	36 780,00 ₽	0,27%
33. Зеркало вагинальное, одноразового использования	1 000	шт	36,78 ₽	36 780,00 ₽	0,27%
34. Проводник для эндотрахеальной трубки, одноразового использования	6	шт	1 114,83 ₽	6 688,98 ₽	0,05%
35. Проводник для эндотрахеальной трубки, одноразового использования	6	шт	1 069,02 ₽	6 414,12 ₽	0,05%
36. Катетер для плевральной полости	20	шт	1 227,97 ₽	24 559,40 ₽	0,18%
37. Шприц для системы инъекции контрастного вещества	200	шт	1 370,09 ₽	274 018,00 ₽	2,03%
38. Зонд или катетер желудочный	200	шт	50,99 ₽	10 198,00 ₽	0,08%
39. Зонд или катетер желудочный	500	шт	50,99 ₽	25 495,00 ₽	0,19%
40. Щетка цитологическая цервикальная	2 100	шт	25,62 ₽	53 802,00 ₽	0,40%
41. Щетка цитологическая цервикальная	500	шт	34,97 ₽	17 485,00 ₽	0,13%
42. Щетка цитологическая цервикальная	2 000	шт	11,19 ₽	22 380,00 ₽	0,17%
43. Скребок клеточный, одноразового использования	4 000	шт	29,86 ₽	119 440,00 ₽	0,88%
44. Инфузионная канюля для пунктирования имплантируемых порт-систем	30	шт	819,68 ₽	24 590,40 ₽	0,18%
45. Игла спинальная, одноразового использования	1 000	шт	118,43 ₽	118 430,00 ₽	0,88%
46. Игла спинальная, одноразового использования	1 000	шт	118,43 ₽	118 430,00 ₽	0,88%
47. Игла спинальная, одноразового использования	1 000	шт	118,43 ₽	118 430,00 ₽	0,88%
48. Лезвие скальпеля, одноразового использования	2 000	шт	13,59 ₽	27 180,00 ₽	0,20%
49. Лезвие скальпеля, многоразового использования	100	шт	4 135,82 ₽	413 582,00 ₽	3,06%
50. Лезвие скальпеля, многоразового использования	50	шт	5 221,98 ₽	261 099,00 ₽	1,93%
51. Лезвие микротома, одноразового использования	500	шт	348,82 ₽	174 410,00 ₽	1,29%
52. Катетер для периферических сосудов	5 600	шт	40,36 ₽	226 016,00 ₽	1,67%
53. Катетер для периферических сосудов	1 200	шт	40,36 ₽	48 432,00 ₽	0,36%
54. Катетер для периферических сосудов	4 000	шт	40,36 ₽	161 440,00 ₽	1,20%
55. Игла-бабочка	2 600	шт	25,43 ₽	66 118,00 ₽	0,49%
56. Игла-бабочка	4 400	шт	25,43 ₽	111 892,00 ₽	0,83%
57. Игла инъекционная, одноразового использования, стерильная	8 000	шт	5,98 ₽	47 840,00 ₽	0,35%
58. Игла инъекционная, одноразового использования, стерильная	5 000	шт	6,05 ₽	30 250,00 ₽	0,22%
59. Игла инъекционная, одноразового использования, стерильная	2 000	шт	4,09 ₽	8 180,00 ₽	0,06%
60. Игла инъекционная, одноразового использования, стерильная	2 000	шт	4,84 ₽	9 680,00 ₽	0,07%
61. Игла эпидуральная, без резьбы	375	шт	399,56 ₽	149 835,00 ₽	1,11%
62. Шприц для определения эпидурального пространства	200	шт	369,64 ₽	73 928,00 ₽	0,55%
63. Шприц общего назначения	4 000	шт	115,44 ₽	461 760,00 ₽	3,42%
64. Шприц общего назначения	5 000	шт	133,21 ₽	666 050,00 ₽	4,93%
65. Шприц общего назначения	100	шт	161,44 ₽	16 144,00 ₽	0,12%
66. Лезвие микротома, одноразового использования	500	шт	348,82 ₽	174 410,00 ₽	1,29%
67. Лезвие микротома, одноразового использования	1 000	шт	348,82 ₽	348 820,00 ₽	2,58%
68. Лезвие микротома, одноразового использования	1 000	шт	348,82 ₽	348 820,00 ₽	2,58%
69. Катетер уретральный для однократного дренирования	200	шт	22,32 ₽	4 464,00 ₽	0,03%
70. Катетер уретральный для однократного дренирования	700	шт	25,31 ₽	17 717,00 ₽	0,13%
71. Катетер уретральный для однократного дренирования	500	шт	21,69 ₽	10 845,00 ₽	0,08%
72. Катетер уретральный для однократного дренирования	1 000	шт	25,31 ₽	25 310,00 ₽	0,19%
73. Катетер уретральный постоянный для дренажа/промывания	200	шт	100,05 ₽	20 010,00 ₽	0,15%
74. Катетер уретральный постоянный для дренажа/промывания	600	шт	100,05 ₽	60 030,00 ₽	0,44%
75. Катетер уретральный постоянный для дренажа/промывания	1 000	шт	100,05 ₽	100 050,00 ₽	0,74%
76. Катетер уретральный постоянный для дренажа/промывания	700	шт	100,05 ₽	70 035,00 ₽	0,52%
77. Игла спинальная, одноразового использования	100	шт	695,02 ₽	69 502,00 ₽	0,51%
78. Катетер для периферических сосудов	5 000	шт	60,31 ₽	301 550,00 ₽	2,23%
79. Катетер для периферических сосудов	1 000	шт	60,31 ₽	60 310,00 ₽	0,45%
80. Катетер для периферических сосудов	1 000	шт	60,31 ₽	60 310,00 ₽	0,45%
81. Катетер для периферических сосудов	600	шт	60,31 ₽	36 186,00 ₽	0,27%
82. Катетер для периферических сосудов	1 000	шт	60,31 ₽	60 310,00 ₽	0,45%
83. Катетер для периферических сосудов	2 000	шт	40,36 ₽	80 720,00 ₽	0,60%
84. Шприц общего назначения	300	шт	210,38 ₽	63 114,00 ₽	0,47%
85. Игла для биопсии мягких тканей, одноразового использования	200	шт	2 066,66 ₽	413 332,00 ₽	3,06%
86. Игла для биопсии мягких тканей, одноразового использования	150	шт	2 066,66 ₽	309 999,00 ₽	2,30%
87. Игла для биопсии мягких тканей, одноразового использования	50	шт	2 066,66 ₽	103 333,00 ₽	0,77%
88. Набор для введения сосудистого катетера	100	шт	1 806,11 ₽	180 611,00 ₽	1,34%
89. Лезвие скальпеля, одноразового использования	50	шт	365,74 ₽	18 287,00 ₽	0,14%
90. Лезвие скальпеля, одноразового использования	50	шт	365,74 ₽	18 287,00 ₽	0,14%
91. Канюля внутриматочная, одноразового использования	50	шт	600,58 ₽	30 029,00 ₽	0,22%
92. Канюля внутриматочная, одноразового использования	10	шт	600,58 ₽	6 005,80 ₽	0,04%
93. Канюля внутриматочная, одноразового использования	10	шт	600,58 ₽	6 005,80 ₽	0,04%
94. Канюля внутриматочная, одноразового использования	10	шт	600,58 ₽	6 005,80 ₽	0,04%

Дренажные трубы — без перфорации, с перфорацией, в фильтре, фитинги

Как и следует из названия, предназначением дренажных труб является осуществление дренажной функции на обустраиваемом участке, т.е. отведение свободной влаги с тех участков, где ее количество превышает норму. Важность этого обусловлена не только эстетической точкой зрения, но и необходимостью защиты основания фундамента построек от проникновения в их структуру влаги, что может привести к попаданию влаги в подвальные помещения, а со временем к разрушению постройки.

 

Различают следующие типы:

— дренажная труба без перфорации — применяется для отвода воды;

— дренажная труба с перфорацией без фильтра — применяется для сбора и отведения свободной влаги на участках с щебеночным грунтом;

— дренажная труба с перфорацией в фильтре из нетканого геотекстиля Typar SF (Тайпар) — применяется для сбора и отведения свободной влаги на участках с песочным, глинистым, а так же суглинистым грунтом.

Наиболее частое применение имеют дренажные трубы с перфорацией в фильтре из нетканого геотекстиля Typar SF (Тайпар), так как фильтр защищает дренажные отверстия (дрены) от засорения, а его высокая пористость обеспечивает свободный пропуск воды через него.

Стандартные размеры продукции:

Типоразмер дренажной трубы	Количество в бухте, м.п.	Транспортный размер бухты,  диаметр / высота	Вес бухты, кг
ДГТ* 63 без перфорации	50	1 / 0,5	≈ 13
ДГТ 110 без перфорации	50	1,2 / 0,6	≈ 25
ДГТ 160 без перфорации	50	1,5 / 0,7	≈ 43
ДГТ 200 без перфорации	40	2,2 / 0,8	≈ 45
ДГТ 63 с перфорацией	50	1 / 0,5	≈ 13
ДГТ 110 с перфорацией	50	1,2 / 0,6	≈ 25
ДГТ 160 с перфорацией	50	1,5 / 0,7	≈ 43
ДГТ 200 с перфорацией	40	2,2 / 0,8	≈ 45
ДГТ 63 с перфорацией, в фильтре Typar SF (Тайпар)	50	1 / 0,5	≈ 13
ДГТ 110 с перфорацией, в фильтре Typar SF (Тайпар)	50	1,2 / 0,6	≈ 25
ДГТ 160 с перфорацией, в фильтре Typar SF (Тайпар)	50	1,5 / 0,7	≈ 43
ДГТ 200 с перфорацией, в фильтре Typar SF (Тайпар)	40	2,2 /0,8	≈ 45

* — дренажная гофрированная труба

При устройстве дренажной системы с помощью дренажных труб в первую очередь необходимо подготовить траншею для укладки. Следующим шагом является выравнивание и уплотнение дна траншеи смесью щебенки с песком. Затем следует непосредственная укладка конструкций на подготовленное основание с обязательным соблюдением минимального уклона (2 мм на один м.п. в глинистом грунте, 3 мм на один м.п. в песчаном грунте). Для увеличения скорости проникновения влаги в трубы их обсыпают влагопроницаемыми материалами. Сверху засыпают песком, предварительно подстелив слой нетканого геотекстиля (Typar SF (Тайпар), Дорнит), и в конечном итоге засыпают выкопанным ранее грунтом.

По всем вопросам связанным с приобретением данной продукции Вы можете обращаться к нашим менеджерам по указанным на сайте телефонам.

Дренажные трубы имеют широкое применение в дорожном, промышленном и гражданском строительстве, а так же в сельском хозяйстве при мелиорации полей.

 

Результаты дренажной хирургии глаукомы у пациентов с сахарным диабетом | Бикбов

Аннотация

Цель. Сравнить эффективность дренажа «Глаутекс» и клапана Ahmed при вторичной неоваскулярной глаукоме у пациентов с сахарным диабетом (СД).

Материал и методы. Под наблюдением находились 28 пациентов (28 глаз) с вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет, в среднем составил 56,61±1,43 лет (11 мужчин и 17 женщин). В зависимости от применяемых дренажей и дренажных устройств пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 13 пациентов (13  глаз), которым при выполнении антиглаукомной операции нами был использован дренаж «Глаутекс». Вторую группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым имплантировали клапан Ahmed модели FP7 (New World Medical, Inc., США).

Результаты. В нашем исследовании абсолютный гипотензивный эффект (нормализация внутриглазного давления (ВГД) без применения медикаментозных препаратов) через 1 год после операции составил соответственно в I группе 46,1% (6/13) и во II группе – 60% (9/15). Относительный гипотензивный эффект (нормализация офтальмотонуса на фоне применения антиглаукомных препаратов) спустя 1 год после хирургического вмешательства составил в I группе 53,8% (7/13) и во II группе – 80% (12/15). Из осложнений: гифема в раннем послеоперационном периоде отмечена в I группе в 30,7% (4/13) случаев, во II группе – в 26,6% (4/15) случаев. Гипотония с формированием отслойки сосудистой оболочки установлена в I группе в 23,1% (3/13) случаев, во II группе – в 13,3% (2/15) случаев. Миграция трубки в слои склеры после имплантации клапана Ahmed установлена в 6,6% (1/15) случаев.

Заключение. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с СД показал, что наиболее эффективным методом снижения ВГД является имплантация клапана Ahmed – в 80% случаев. Клапан способствует продолжительному сохранению зрительных функций в сроки наблюдения до 1 года и обладает незначительным количеством неудачных исходов – 20% случаев.

Гипотензивный эффект синустрабекулэктомии с дренажом «Глаутекс» установлен в 53,8% случаев, при этом отмечалось прогрессирующее снижение зрительных функций и необходимость повторных хирургических вмешательств – в 46,1% случаев.

Актуальность

Одним из приоритетных направлений здравоохранения в большинстве развитых стран Европы, России и всего мира является противоглаукомная деятельность [1]. Современные хирургические методы лечения глаукомы при своевременном и правильном использовании дают вполне удовлетворительные результаты и обеспечивают больным сохранение зрительных функций годами и десятилетиями. К сожалению, из-за выраженной фибропластической активности тканей глаза, приводящей к быстрому рубцеванию и облитерации зоны наружной и внутренней фистулы (в 20–30% случаев), успех патогенетической хирургии возможен не всегда, что приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД) в позднем послеоперационном периоде [2, 3].

Неоваскулярная глаукома (НВГ) – тяжелая форма вторичной глаукомы, развивающейся на фоне сахарного диабета (СД). При диабетической ретинопатии в результате ишемии происходит выброс различных ангиогенных факторов, включая фактор роста эндотелия сосудов, которые проникают в переднюю камеру глаза и стимулируют рост новообразованных сосудов на поверхности радужки и угла передней камеры [4, 5]. НВГ сопровождается болевым синдромом, трудно поддается гипотензивной терапии. На сегодняшний день деструктивные операции цилиарного тела, имплантация дренажей и дренажных устройств считаются эффективными методами лечения НВГ при отсутствии результата медикаментозной терапии.

Однако деструктивные операции на цилиарном теле несут в себе риск атрофии глазного яблока и потери зрения [6]. В связи с этим общепринято, что имплантация дренажей и дренажных устройств может быть вариантом выбора для пациентов с НВГ с сохранными зрительными функциями [7–9].

По данным литературы, эффективность дренажной хирургии при рефрактерной глаукоме значительно варьирует – от 20,6 до 83% [10–14].

T. Eid и соавт. [15] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в улучшении эффективности дренажной хирургии НВГ. Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с имплантацией клапана Ahmed у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако не влияет на значения ВГД [16, 17]. Предоперационное введение ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции в течение 2–10 дней [18].

Цель

Сравнить эффективность дренажа «Глаутекс» и клапана Ahmed при вторичной НВГ у пациентов с СД.

Методы

Исследования проводили в соответствии с протоколом №2 от 04 апреля 2013 года этического комитета ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ». Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в проводимом исследовании. Под наблюдением находились 28 пациентов (28 глаз) с вторичной НВГ на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет, в среднем составил 56,61±1,43 лет(11 мужчин и 17 женщин). В зависимости от применяе­мых дренажей и дренажных устройств пациенты были подразделены на две группы. Первую группу составили 13 пациентов (13 глаз), которым при выполнении антиглаукомного компонента нами был использован дренаж «Глаутекс» – пористая биорезорбируемая пленка белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом. Отличительными чертами его являются биосовместимость с клеточными структурами человеческих тканей и контролируемые биорезорбируемые свойства, высокий уровень деформационно-прочностных характеристик. Дренаж не разбухает, не оказывает избыточного давления на окружающие ткани; сроки полной его резорбции – 4–9 мес; имеет форму прямоугольной муфты (замкнутого кольца) 2,5–5,5–0,15 мм толщиной 80 мкм в сложенном виде, диаметр пор – 30–50 мкм.

Вторую группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым имплантировали клапан Ahmed модели FP7 (New World Medical, Inc., США). Клапан состоит из гибкого силиконового корпуса с площадью поверхности 184 мм2, мембраны, расположенной внутри корпуса, и трубки.

Антиглаукомную операцию с дренажом «Глаутекс» выполняли на основе синустрабекулэктомии. Поверхностный склеральный лоскут формировали в виде треугольника на 1/2 ее толщины и размерами по сторонам – от 5 до 6 мм, в основании – от 4 до 5 мм. С помощью пинцета дренаж «Глаутекс» «надевали» на склеральный лоскут (СЛ). Через парацентез передней камеры добивались умеренной гипотонии и для профилактики полного опорожнения передней камеры заполняли последнюю на 1/3 вискоэластиком. Затем лезвием выполняли прямоугольную сквозную трабекулэктомию. После выполнения колобомы радужки СЛ подшивали к склере на вершине треугольника. Затем проводили репозицию дренажа «Глаутекс» так, чтобы он располагался частично над зоной трабекулэктомии, но не закрывал ее полностью. В случае повторной антиглаукомной операции с дренажом «Глаутекс» преимущественно выполняли в верхненаружном квадранте.

Для имплантации клапана Ahmed использовали любые квадранты глазного яблока, предпочтительными были наименее травмированные прежними операциям участки. Гониоскопия помогала выбрать зоны без нео­васкуляризации и нарушения архитектоники структур глаза гониосинехиями. Перед имплантацией клапан активировали промыванием дистального конца трубочки физиологическим раствором. Корпус клапана заводили в субконъюнктивальный карман между прямыми мышцами и фиксировали к склере двумя шелковыми швами 8-0 на расстоянии 10 мм от лимба. Перед имплантацией трубки клапана выполняли парацентез, переднюю камеру заполняли вискоэластиком. Трубочку клапана, срезанную под углом 30°, предварительно фиксировали к склере шелковым швом 8-0 и имплантировали под поверхностным СЛ в переднюю камеру на 2–3 мм параллельно плоскости радужки без касания внутриглазных структур. Конъюнктиву и теноновую оболочку фиксировали узловыми швами.

Под конъюнктиву вводили раствор дексазона и антибиотика широкого спектра действия. В послеоперационном периоде назначали всем пациентам фторхинолоны четвертого поколения, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Осмотр пациентов осуществлялся с 1-х по 8-е сутки после операции, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Перед операцией и при явке на контрольные осмотры всем пациентам обеих групп провели офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина, измерение ВГД бесконтактным пневмотонометром, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна. Дополнительно у ряда пациентов применяли оптическую когерентную томографию переднего отрезка (Visante tm ОСТ Carl Zeiss) для оценки местоположения клапана Ahmed и фильтрационной подушки после операции.

Полученные нами результаты были обработаны методами математической статистики на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0. Оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру проводилась при помощи методов непараметрической статистики – внутри группы в динамике по критерию Фридмана. Описательная статистика включала подсчет средних показателей, ошибок средних, доверительного интервала (CI – confidential interval).

Результаты

После синустрабекулэктомии с дренажом «Глаутекс» и имплантации клапана Ahmed произошло статистически достоверное снижение уровня ВГД относительно предоперационных данных (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ВГД (мм рт.ст.) пациентов I и II группы в течение 1 года наблюдения

Срок наблюдения	Средний показатель ВГД±стандартная ошибка (M±m) [95% CI]
	I группа	II группа
До операции	41,2±2,3 [34,5–45,2]	46,4±1,5 [44,3–56,2]
После операции	12,1±0,9 [10,1–14,6]	16,6±0,7 [15,0–18,3]
1 мес.	20,9±2,3 [16,7–25,3]	19,5± 0,9 [18,1–21,8]
3 мес.	20,1±1,1 [17,5–23,8]	20,6±1,3 [17,1–23,2]
6 мес.	21,7±0,3 [19,2–23,9]	19±0,8 [17,6–21,3]
1 год	21,5±1,2 [18,9–22,7]	18,7± 0,8 [16,9–20,1]
р	χ2=51,43377, рФ<0,00001	χ2=53,40141, рФ<0,00001

Примечание: рФ – значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции.

Однако у пациентов I группы в течение 1 месяца после операции в 30,1% (4/13) случаев наблюдался резкий подъем офтальмотонуса, обусловленный выраженным пролиферативным процессом в зоне хирургического вмешательства. Купировать повышенное ВГД гипотензивными препаратами удалось лишь в одном случае – 7,7% (1/13). Второй пик повышения ВГД у пациентов I группы приходился на интервал с 3 до 6 месяцев в 23,1% (3/13) случаев. Таким образом, количество неудачных исходов (отсутствие нормализации офтальмотонуса на фоне максимального медикаментозного режима) в сроки до 1 года после хирургического лечения составило 46,1% (6/13) случаев. Во всех случаях с целью нормализации ВГД выполняли нидлинг, при этом компенсация офтальмотонуса была достигнута в 7,7% (1/13) случаев. Реоперации с использованием других имплантов потребовалась в 15,4% (2/13) случаев. Повторная синустрабекулэктомия с применением цитостатиков проведена в 23,1% (3/13) случаев.

В сроки наблюдения до 1 месяца ВГД у пациентов II группы составляло в среднем 17,6±0,7 мм рт.ст. Допустимое, согласно инструкции по применению клапана Ahmed, повышение ВГД до 28 мм рт.ст. отмечено в 20% (3/15) случаев в течение 1–6 месяцев (табл. 1) после операции в период формирования подушки и новых путей оттока. Количество неудачных исходов имплантации клапана Ahmed в течение 1 года наблюдения составило 20% (3/15) случаев. В 13,3% (2/15) случаев у пациентов с отсутствием зрительных функций и выраженным болевым синдромом выполнена криопексия. В 6,7% (1/15) случаев при отсутствии болевого синдрома и зрительных функций ВГД оставалось субкомпенсированным на фоне медикаментозного лечения.

Таким образом, в нашем исследовании абсолютный гипотензивный эффект (нормализация ВГД без применения медикаментозных препаратов) через 1 год после операции составил в I группе 46,1% (6/13) и во II группе – 60% (9/15). Относительный гипотензивный эффект (нормализация офтальмотонуса на фоне применения антиглаукомных препаратов) установлен в I группе 53,8% (7/13) и во II группе 80% (12/15) спустя 1 год после хирургического вмешательства.

У пациентов I группы после синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа «Глаутекс» произошло снижение зрения из-за значительного количества неудачных исходов. Острота зрения до операции составляла в среднем 0,16±0,02. К 12 месяцам наблюдения острота зрения снизилась до 0,09±0,02 (табл. 2).

Таблица 2

Показатели остроты зрения пациентов обеих групп за весь период наблюдения

Срок наблюдения	Средние показатели Visus±стандартная ошибка (M±m) [95% CI]
	I группа	II группа
До операции	0,17±0,02 [0,10–0,22]	0,05±0,01 [0,01–0,09]
После операции	0,18±0,02 [0,12–0,23]	0,06±0,01 [0,03–0,09]
1 мес.	0,14±0,03 [0,08–0,18]	0,06±0,01 [0,04–0,09]
3 мес.	0,1±0,02 [0,06–0,14]	0,05±0,01 [0,03–0,06]
6 мес.	0,09±0,02 [0,06–0,14]	0,05±0,02 [0,02–0,08]
1 год	0,09±0,02 [0,05–0,13]	0,04±0,02 [0,01–0,09]
р	χ2=40,22788, рФ<0,00001	χ2=8,919492, рФ=0,11232

Примечание: рФ – значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции.

Во II группе исходная острота зрения была ниже по сравнению с I группой (табл. 2). Однако мы наблюдали сохранность зрительных функций в течение срока наблюдения.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза дренаж «Глаутекс» просматривался в виде прямоугольника (рис. 1). Полное его рассасывание происходило к 5–6 месяцу после операции, однако в 15,4% (2/13) случаев при быстром рубцевании и облитерации зоны оперативного вмешательства отмечалась его визуализация в сроки более 9 месяцев после хирургического вмешательства.

В 100% (28/28) случаев отмечена неоваскуляризация радужки и угла передней камеры (рис. 2). Интраоперационная геморрагия из новообразованных сосудов угла передней камеры и радужки в основном возникала на этапе пункции в зоне планируемой имплантации трубочки или при синустрабекулэктомии, а также за счет быстрого опорожнения передней камеры. Гифема в раннем послеоперационном периоде отмечена в I группе в 30,7% (4/13) случаев, во II группе – в 26,6% (4/15) случаев. Промывание передней камеры и тампонада новообразованных сосудов введением вискоэластика выполнены у всех пациентов I и II группы. Применение высокомолекулярного вискоэластика на этапе пункции передней камеры глаза позволило избежать геморрагических осложнений в оставшихся случаях.

Гипотония с формированием отслойки сосудистой оболочки установлена в I группе в 23,1% (3/13) случаев, во II группе – в 13,3% (2/15) случаев. Во всех случаях произведено выпускание супрахориоидальной жидкости.

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза вносит большой вклад в изучение причин гипертензии, визуализации путей оттока внутриглазной жидкости и оценки местоположения дренажей и дренажных устройств. Нами у пациента после имплантации клапана Ahmed установлена миграция трубки в слои склеры, что в последующем привело к повышению ВГД (рис. 3). В литературных источниках встречается описание миграции трубки клапана Ahmed, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт., встречае­мость данного осложнения составляет 1/31 [19], тогда как D. Budenz и соавт. сообщили о частоте 1/413 пациентов [20].

Заключение

Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения вторичной НВГ у пациентов с СД показал, что наиболее эффективным методом снижения ВГД является имплантация клапана Ahmed – в 80% случаев. Клапан способствует продолжительному сохранению зрительных функций в сроки наблюдения до 1 года и обладает меньшим количеством неудачных исходов – 20% случаев.

Гипотензивный эффект синустрабекулэктомии с дренажом «Глаутекс» установлен в 53,8% случаев, при этом отмечается прогрессирующее снижение зрительных функций и необходимость повторных хирургических вмешательств – в 46,1% случаев.

Дополнительная информация

Информация о финансировании. Исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы при поддержке ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Информация о конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. The British Journal of Ophthalmology. 2006;90(3):262-267. doi: 10.1136/bjo.2005.081224

2. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком. — Материалы Юбилейной Всероссийской научно практической конференции. — Москва, 2000. — Ч.1. — С. 134-136. [Kasparov AA, Malozhen SA, Trufanov CB. Primenenie amnioticheskoy membrany v khirurgicheskom lechenii glaukom. Proceedings of Anniversary Russian Scientific Conference. Moscow; 2000. Chapter 1. P. 134-136. (In Russ)].

3. Akova Y, Bulut S, Dabil H, Duman S. Late Bleb-Related Endophthalmitis after Trabeculectomy with Mitomycin C. Ophthalmic Surg Lasers. 1999; 30: 146-151. doi: 10.3928/1542-8877-19990201-12

4. Sivak-Callcott JA, O’Day DM, Gass JDM, Tsai JC. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology. 2001;108(10):1767-1776. doi: 10.1016/s0161-6420(01)00775-8

5. Horsley MB, Kahook MY. Anti-VEGF therapy for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):112-117. doi: 10.1097/ICU.0b013e3283360aad

6. Pokroy R, Greenwald Y, Pollack A, et al. Visual Loss After Transscleral Diode Laser Cyclophotocoagulation for Primary Open-Angle and Neovascular Glaucoma. Ophthalmic Surgery, Lasers, and Imaging. 2008;39(1):22-29. doi: 10.3928/15428877-20080101-09

7. Еричев В.П., Ермолаев А.П. Эффективность и безопасность дренажной хирургии при неоваскулярной глаукоме. Глаукома: реальность и перспективы. Сб. науч. статей. – Москва; 2008. [ErichevVP, Ermolaev AP. Effektivnost’ i bezopasnost’ drenazhnoy khirurgii pri neovaskulyarnoy glaukome. Glaukoma: real’nost’ i perspektivy. Sbornik nauchyh. statey. Moscow; 2008. (In Russ)].

8. Липатов Д.В., Чистяков Т.А. Использование клапана Ахмеда при вторичной рубеозной глаукоме. Глаукома: реальность и перспективы. Сб. науч. статей. Москва; 2008. [Lipatov DV, ChistjakovTA. Ispol’zovanie klapana Ahmeda pri vtorichnoj rubeoznoj glaukome. Glaukoma: real’nost’ i perspektivy. Sbornik nauchyh. statey. Moscow; 2008. (In Russ)].

9. Sivak-Callcott JA, O’Day DM, Gass JDM, Tsai JC. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology.2001;108(10):1767-1776. doi: 10.1016/S0161-6420(01)00775-8

10. Netland PA, Ishida K, Boyle JW. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma. J Glaucoma. 2010;19(9):581-586. doi: 10.1097/IJG.0b013e3181ca7f7f

11. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И., и др. Результаты применения дренажа Ahmed при рефрактерной глаукоме. // Клиническая офтальмология. – 2013. – Т. ١٤. – №3 – С. 98-100.[Bikbov MM, Surkova VK, Khusnitdinov II, et al. Results of implantation of drenaige system Ahmed in patients with refractory glaucoma. Klinicheskaja oftal’mologija. 2013;14(3):98-100. (In Russ)].

12. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И., и др. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием коллагенового биодренажа. // Офтальмология. – 2014. – Т. 11. – №2 – С. 55-58. [Bikbov MM, Surkova VK, Orenburkina OI, et al. The outcomes of refractory glaucoma surgery using collagen bio-implant. Ophthalmology. 2014;11(2):55-58. (In Russ)].

13. Coleman AL, Hill R, Wilson MR, et al. Initial Clinical Experience With the Ahmed Glaucoma Valve Implant. Am J Ophthalmol. 1995;120(1):23-31. doi: 10.1016/s0002-9394(14)73755-9

14. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С., и др. Новый биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургическом лечении глаукомы // Национальный журнал глаукома. — 2012. — №4 — С. 55-59. [Slonimskij AU, Alekseev IB, Dolgij SS, et al. New biodegradable drainage “Glautex” in the surgical treatment of glaucoma. Natsional’nyi zhurnal glaucoma. 2012;(4):55-59. (In Russ)].

15. Eid TM, Radwan A, el-Manawy W, el-Hawary I. Intravitreal bevacizumab and aqueous shunting surgery for neovascular glaucoma: safety and efficacy. Can J Ophthalmol. 2009;44(4):451-456. doi: 10.3129/i09-108

16. Zhou M, Xu X, Zhang X, Sun X. Clinical Outcomes of Ahmed Glaucoma Valve Implantation With or Without Intravitreal Bevacizumab Pretreatment for Neovascular Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Glaucoma. 2016;25(7):551-557. doi: 10.1097/IJG.0000000000000241

17. Sahyoun M, Azar G, Khoueir Z, et al. Long-term results of Ahmed glaucoma valve in association with intravitreal bevacizumab in neovascular glaucoma. J Glaucoma. 2015;24(5):383-388. doi: 10.1097/IJG.0000000000000234

18. Zhou M, Wang W, Huang W, et al. Adjunctive with versus without intravitreal bevacizumab injection before Ahmed glaucoma valve implantation in the treatment of neovascular glaucoma. Chin Med J (Engl). 2013;126(8):1412-1417.

19. Topouzis F, Coleman AL, Choplin N, et al. Follow-up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant11The views expressed herein are those of the authors and are not the official opinions of the Department of the Navy, the Department of Defense, or the United States Government. Am J Ophthalmol. 1999;128(2):198-204. doi: 10.1016/s0002-9394(99)00080-x

20. Budenz DL, Barton K, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt Comparison Study after 1 year of follow-up. Ophthalmology. 2011;118(3):443-452. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.07.016

Трубы ПНД дренажные | Группа ПОЛИПЛАСТИК

Дренирование грунта требуется при строительстве зданий, аэродромов, автомагистралей, открытых спортивных комплексов. Также осушать почву нужно в сельском хозяйстве. В советские годы дренажные трубы изготавливались из асбестоцементной смеси. Эти конструкции были дорогие и неудобные, их стоимость не позволяла широко использовать дренаж, тем более, для частных хозяйств.

Сегодня дренажные трубы ПНД производятся из легкого, прочного полимера, который значительно облегчил работы по прокладке дренажных систем.

Полиэтилен низкого давления сохраняет свои свойства более 50 лет, не разрушается от контакта с грунтом, не гниет и не корродирует. Эластичность материала позволяет наматывать трубы малых диаметров (110 и 160 мм) в бухты, которые транспортируются к месту монтажа любым видом транспорта. Длина намотки обеспечивает укладку на значительные расстояния из одного отрезка, при этом ПНД-труба для дренажа может огибать препятствия без разрезания.

От обычных труб ПНД дренажные трубы отличает наличие перфорации. Схема перфорации, количество и последовательность отверстий определяются особенностями проекта. Размер отверстий исключает попадание крупных частиц, щебня и камней. Само отверстие имеет коническую форму узкой стороной внутрь. Это предотвращает вытекание воды обратно.

В зависимости от пожеланий заказчика и диаметра, готовая труба нарезается или сматывается в бухту, транспортируется на склад.

Классификация

Дренажные трубы ПНД различаются по характеристикам и конструкции:

• по количеству слоев: однослойные и двухслойные. Однослойные применяются в местах, где не нужно большое заглубление дренажной системы и нагрузка на грунт невысока. Двухслойные позволяют закладывать дренаж на большую глубину, а также обладают повышенной пропускной способностью за счет гладкой внутренней поверхности;
• по наличию внешнего фильтрующего покрытия. Изделия без внешнего фильтрующего покрытия быстрее засоряются и чаще требуют профилактической очистки. Их использование оправдано в местах, где нет мелкозернистой почвы. В остальных случаях рекомендуется использовать трубы с фильтрующим покрытием;
• по эластичности: гибкие (выпускаются в бухтах) и жесткие (выпускаются в отрезках по 6 метров). Прокладка и транспортировка гибких дренажных труб значительно проще. Они не требуют промежуточных стыковок, что удешевляет их монтаж. Однако, гибкие изделия ограничиваются диаметром 160 мм, и могут прокладываться на глубине не более 4 метров;
• по кольцевой жесткости: SN4, SN6, SN8, SN16, SN24. Чем больше значение параметра, тем глубже можно проложить дренаж. Данный параметр является усредненным значением и не учитывает повышенную нагрузку на почву. Например, в местах, где проезжают большегрузные автомобили или на взлетно-посадочных полосах, ПНД труба для дренажа будет нагружена больше, чем на стадионе даже при одинаковой глубине укладки;
• по расположению отверстий. Перфорация может быть полной (отверстия располагаются по всей поверхности) и частичной (отверстия находятся в верхней части, а основание не имеет отверстий). Второй вид предотвращает обратное проникновение воды в почву и чаще используется при горизонтальной разводке.

 

Выбор конкретного типа трубы ПНД дренажной зависит от расчетных параметров системы дренирования, необходимой суммарной пропускной способности, характеристик почвы.

Применение

Системы отвода избытка влаги применяются для бытовых и производственных нужд, а широкий размерный ряд и большой ассортимент фасонных изделий значительно облегчает монтаж и укладку.

Для бытовых целей

Для организации пристенной дренажной системы. С помощью дренажа защищают фундамент здания от грунтовых и талых вод, промерзания, скопления осадков и, в конечном итоге, разрушения. Дренажные трубы ПНД, дополненные системой гидроизоляции, позволяют оградить фундамент от избыточного увлажнения во время таяния снега и при обильных атмосферных осадках.

Для дренирования газонов и приусадебных участков. Дрены можно использовать для прокладки открытой системы, с помощью которой вода отводится за пределы участка. Если рельеф участка позволяет, то воду можно сбрасывать под уклон, если же такой возможности нет, то в самой нижней точке контура устанавливается колодец, вода из которого откачивается по мере необходимости.

В сельском хозяйстве

Трубы ПНД дренажные обходятся значительно дешевле, чем их предыдущие версии из керамики и асбестобетонной смеси. Поэтому в сельском хозяйстве их могут позволить себе фермеры.

В строительстве зданий

При строительстве крупных объектов дренажные трубы используются как для осушения всего участка застройки, так и для дренирования участков вокруг фундамента и в местах сбора ливневой канализации. На предприятиях нефтепереработки и химической промышленности данный вид дренажа позволяет локализовать возможные утечки нефтепродуктов и химикатов и исключить их попадание в экосистему.

В строительстве дорог

Дренаж при строительстве дорог должен обеспечивать быстрый отвод воды с проезжей части и обочины, а также выводить воду из слоев подложки, чтобы предотвратить ее разрушение вследствие застоя влаги и промерзания.

На полигонах бытовых отходов

Здесь используются ПНД труба для дренажа двухслойной конструкции диаметром до 630 мм. Такие дрены выдерживают взаимодействие с токсичным инфильтратом, образующимся в результате разложения мусора. Задача дренажа состоит в минимизации количества вредных веществ, поступающих в почву и в отводе газов, выделяющихся при разложении. Дренаж прокладывается под всей площадью полигона и рассчитывается для высоты насыпи из отходов не менее 50 м.

На спортивных объектах

Открытые спортивные площадки, футбольные стадионы, площадки для гольфа и теннисные корты также нуждаются в системах дренирования. Дренаж прокладывается на глубине 150-200 мм по всей площади объекта лучевым способом от центра к краям. При укладке соблюдается уклон для стекания воды в сторону трубы, проходящей по периметру за пределами газона.

Дренажные трубы ПЕРФОКОР

Группа ПОЛИПЛАСТИК производит качественные и долговечные дренажные трубы из полиэтилена. Ассортимент продукции включает гибкие трубы диаметром до 160 мм (двухслойные и однослойные), а также жесткие трубы диаметром до 630 мм, нарезанные по 6 метров. По желанию заказчика перфорация наносится на всей поверхности трубы или частично. Оборудование позволяет регулировать расположение отверстий и их количество.

Дренаж паровода — Энергомаксимум

Главные и распределительные паропроводы как, и паровые коллекторы, являются важным элементом системы распределения и транспортировки пара в пароконденсатной системе предприятия. При транспортировке по паропроводу, пар отдает тепло и конденсируется, в результате чего в трубопроводе образуется большое количество конденсата. Образовавшийся конденсат необходимо обязательно отводить, тем более, что это предписано «Правилами устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды». В противном случае, образовавшийся конденсат образует водяную пробку, которая двигаясь по трубопроводу со скоростью 30-50 м/с становится причиной гидравлических ударов, разрушения элементов трубопровода и трубопроводной арматуры. Для предотвращения этого, необходимо организовать дренирование паропроводов на тупиковых участках, а так же на участках вертикального подъема.
Во избежание гидравлических ударов в паропроводах предусматривается их дренаж. При этом прокладка трубопроводов производится с уклоном не менее 0,001 по направлению движения пара. Дренаж трубопроводов бывает пусковой и автоматический. Автоматический дренаж осуществляется путем установки конденсатоотводчиков. Паропроводы насыщенного пара и тупиковые паропроводы перегретого пара должны иметь автоматический дренаж. Пусковым дренажем оборудуются участки паропровода, в которых возможно скопление конденсата при их прогреве во время пуска или при отключении паропровода. В верхних точках трубопроводов предусматривается установка воздушников для удаления воздуха.

Схемы обвязки дренажных узлов паропровода включают в себя:

• Запорную арматуру (запорные вентили/краны).

• Конденсатоотводчики – для своевременного отведения конденсата и недопущения скопления конденсата и его уноса по трубопроводу.

• Фильтр – для предотвращения попадания в корпус конденсатоотводчика механических включений, препятствующих его работе.

• Обратный клапан – для предотвращения обратного тока среды при повышении давления в конденстаной линии.

 

 

Метки: главные и распределительные паропроводыдренаждренаж коллектораДренирование паропроводовтранспортировка пара в пароконденсатной системе предприятия

Осложнения чрескожного дренирования жидкости

РЕЗЮМЕ

Чрескожное дренирование абсцесса — одна из наиболее распространенных и эффективных процедур, выполняемых интервенционными радиологами. Технический успех сразу же проявляется при аспирации гнойного содержимого и почти всегда достигается, причем в большинстве литературных исследований этот показатель превышает 90%. Клинический успех типичен даже для многих абсцессов, колонизированных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. У пациентов с сепсисом эта процедура предлагает немедленное и минимально инвазивное решение опасного для жизни состояния, которое часто приводит к снижению температуры тела и восстановлению гемодинамической стабильности в течение 1-2 дней.Хотя осложнения дренирования абсцесса случаются редко, радиологи должны уметь распознавать и лечить все неблагоприятные последствия, обсуждаемые в этой статье.

Ключевые слова: Дренирование абсцесса, аспирация, осложнения, эмпиема, псевдокиста

За последние три десятилетия чрескожный дренаж жидкости оказал глубокое влияние на ведение пациентов в критическом состоянии и, возможно, является самой важной процедурой, выполняемой радиологи. Эта процедура значительно снижает заболеваемость и смертность по сравнению с открытым хирургическим дренированием ¹ , предлагая точную неинвазивную локализацию скоплений жидкости, минимально инвазивные терапевтические методы, избегая общей анестезии в большинстве случаев и сокращая время пребывания в больнице.Открытый хирургический дренаж в настоящее время применяется в тех случаях, когда чрескожный дренаж не контролирует сепсис, не закрывает свищи или невозможен из-за наличия промежуточных структур, таких как кишечник. Хотя осложнения чрескожного дренирования возникают нечасто, последствия могут быть серьезными. В этой статье будут рассмотрены основы чрескожного дренажа жидкости и управления катетером, а также будут рассмотрены меры по минимизации рисков и устранению связанных с ними осложнений.

РАЗМЕЩЕНИЕ КАТЕТЕРА И ВЕДЕНИЕ

В этом разделе будут обсуждаться профилактические меры, позволяющие избежать перипроцедурных и отсроченных осложнений.Проактивный подход к подготовке пациента, планированию процедуры и катетеризации может значительно снизить риск осложнений.

Выбор метода визуализации для наведения

Подходящий выбор метода визуализации для наведения является критически важным первым шагом, поскольку он предоставляет информацию относительно осуществимости, соответствующей техники и связанных рисков для целей информированного согласия и процедурного планирования. Выбор зависит от предпочтений и удобства врача, а также от анатомических факторов, таких как размер коллекции и ее расположение относительно окружающих структур.Компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом для определения степени абсцессов и планирования пути доступа, поскольку отличие скопления жидкости от соседних нормальных структур может быть значительно улучшено путем введения пероральных и внутривенных контрастных веществ. В результате КТ также полезен для направления дренажа, особенно в случаях, когда скопления небольшие и глубокие, в непосредственной близости от жизненно важных структур и расположены в труднодоступных областях (например,g., трансъягодичный путь дренажа таза). Кроме того, рентгеноскопия КТ обещает повысить точность и сократить время процедуры.

Несмотря на преимущества КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ) дает несколько преимуществ и является предпочтительным первичным методом для конкретных дренажных процедур многими радиологами. УЗИ обычно доступно немедленно, обеспечивает отличную визуализацию больших и более поверхностных скоплений и обеспечивает лучшую визуализацию прямого продвижения иглы, перегородок, локализаций, соседних сосудистых структур (с помощью допплеровской визуализации) и многих тазовых скоплений (с помощью трансректального или трансвагинального УЗИ) .Одним из неотъемлемых недостатков является неспособность УЗИ проникать в обширные вышележащие мягкие ткани или структуры, заполненные воздухом, такие как легкие, петли кишечника или газовые скопления.

Подготовка пациента

Подготовка пациента требует оценки и нормализации статуса коагуляции, введения перипроцедурных, культурально-специфических антибиотиков или антибиотиков широкого спектра действия, а также оценки пациентом переносимости седативного эффекта в сознании. Сознательная седация имеет решающее значение для уменьшения боли и беспокойства пациента, облегчения и комфорта врача и, таким образом, снижения риска осложнений.У пациентов с неспособностью переносить седативный эффект в сознании из-за боли, сердечно-легочной нестабильности или аллергии на местные анестетики обычно требуется общая анестезия. Для некоторых пациентов процедура может проводиться только с использованием местного анестетика, поскольку риск седации или анестезии может быть больше, чем риск процедуры. Это может иметь место у пациентов с сочетанием слабого сердечно-легочного статуса и очень большого поверхностного скопления жидкости.

Выполнение процедуры

Из-за риска осложнений, таких как сепсис, кровотечение и чрезмерная седация, дренирование абсцесса следует выполнять во время активного мониторинга частоты сердечных сокращений, артериального давления и сатурации кислорода.Независимо от метода визуализации, используемого для руководства, используются два метода размещения катетера: метод Сельдингера и метод троакара. Выбор часто основывается на опыте врача, его предпочтениях и уровне комфорта.

Техника Сельдингера может использоваться для большинства показаний и имеет преимущество проверки успешного доступа к коллекции и успешного обхода соседних структур до создания тракта большого диаметра. Доступ достигается с помощью иглы 20-22 G, а локализация подтверждается визуализацией, введением контрастного вещества и аспирацией гнойного содержимого.Затем в полость вводится 0,018-дюймовый провод, используется коаксиальный расширитель для перехода от 0,018-дюймового к 0,035-дюймовому проводнику, выполняется последовательная фасциальная дилатация, чтобы соответствовать размеру дренажного катетера (по крайней мере, один французский размер больше, чем катетер), и катетер с запирающейся петлей с металлическим или пластиковым элементом жесткости продвигается по проволоке в сборник. Ребро жесткости и проволока удаляются, и катетер блокируется. Основными недостатками этого метода являются риск потери доступа и перекрестного заражения при замене расширителей, во время которых содержимое абсцесса может распространиться в кровоток или соседние пространства.Например, в случае дренирования абсцесса легкого, посев или повреждение плевральной полости может привести к пневмотораксу или эмпиеме во время фасциальной дилатации.

Техника троакара обычно используется некоторыми практикующими врачами, хотя авторы резервируют эту технику для трансвагинального, трансректального и холецистостомического катетера, а также для дренирования больших и поверхностных скоплений. В этой методике используется прямая компьютерная томография или сонографический контроль для доступа к отбору жидкости путем продвижения комбинации дренажной трубки, металлической канюли для повышения жесткости и острого стилета.Этот метод способствует быстрому дренированию коллекции и минимальному риску распространения инфекции из-за отсутствия серийной фасциальной дилатации. Основным недостатком является прямое продвижение катетера большого диаметра и острого стилета, что может иметь серьезные последствия в случае непреднамеренного доступа не к цели. ²

Катетер прикрепляют к коже с помощью адгезива или шва, стерильно перевязывают и дренируют в аспирационную грушу. Повязки могут быть изменены во время обхода или медперсоналом.У пациентов с высоким риском случайного удаления катетера катетер следует прикрепить непосредственно к коже с помощью шва. Следует отметить положение катетера и пометить его, если необходимо, чтобы обнаружить случайное извлечение.

Управляющие катетеры

Наши коллеги-клиницисты ценят внимательность при установке катетеров для абсцесса. ³ Тщательное наблюдение за пациентом после установки катетера имеет важное значение для своевременного выявления и лечения отсроченных осложнений, связанных с хроническим дренированием.До момента удаления катетера бригада радиологов должна выполнять ежедневные клинические обходы пациента, чтобы контролировать выход катетера, оценивать место доступа к коже на предмет утечки или инфекции, а также оценивать пациента на предмет лабораторных и клинических признаков осложнений или неудачи чрескожного дренаж.

Нормальное функционирование катетера проявляется в постепенном снижении количества выводимой жидкости на ежедневной основе. Если вывод крови резко уменьшился или прекратился в течение 24 часов, катетер следует промыть минимальным количеством (3-5 мл) физиологического раствора, чтобы убедиться, что он не забился.Прекращение вывода может потребовать дополнительной визуализации с последующей промывкой, заменой катетера или увеличением размера, если скопление жидкости остается. Постоянные большие объемы выделения жидкости, вывод через зонд или выделение фекалий могут указывать на свищевое соединение с кишечной структурой, такой как желудок, тонкая кишка или толстая кишка. В этих случаях «абсцессограмма» при рентгеноскопии может выявить свищевое соединение. Внезапное выделение большого количества кровянистой жидкости может указывать на эрозию катетера или скопление (или втягивание бокового отверстия катетера) в соседний сосуд.Может быть показано немедленное покрытие и возможная замена или изменение положения катетера под рентгеноскопическим контролем. Удаление катетера может быть рассмотрено после появления клинических признаков рассасывания абсцесса, включая постепенное уменьшение объема катетера до менее 10 мл в течение 24 часов, снижение температуры тела и разрешение лейкоцитоза. Перед удалением может быть показана повторная оценка с помощью изображения поперечного сечения, чтобы подтвердить разрешение жидкостной полости.

РАСПОЗНАВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Даже самый талантливый интервенционный радиолог столкнется с осложнениями дренирования абсцесса, в том числе с седативными эффектами, лекарственными аллергическими реакциями, сердечно-легочными осложнениями, инфекционными осложнениями, кровотечениями и нецелевым доступом.Целью должно быть поддержание уровня осложнений на уровне или ниже стандартов, описанных в литературе.

Инфекция

Несмотря на предпроцедурное введение антибиотиков широкого спектра действия, возникают инфекционные осложнения, которые, в целях обсуждения, могут быть разделены на две категории: возникающие во время первичной установки катетера и возникающие в результате продолжающейся катетеризации. .

При первичной установке катетера неотъемлемые риски включают распространение содержимого абсцесса на соседние пространства или органы, преходящую бактериемию и явный сепсис.Распространение на соседние структуры или кровоток может быть результатом нецелевой пункции (например, непреднамеренной пункции толстой кишки; рис.) Или продолжительной серийной фасциальной дилатации, поэтому необходимо предпринимать все попытки для своевременного завершения дилатации и установки катетера. На что указывает усиление контраста при КТ и гиперемия при допплеровской сонографии, стенка абсцесса довольно сосудистая и может быть окружена смещенными или поврежденными нормальными сосудистыми структурами. Несмотря на все усилия по локализации коллекций с помощью визуализации, временная бактериемия возникает в результате попадания инфицированного содержимого в кровоток в 5% случаев.За исключением проверки доступа к полости и руководства по размещению катетера, авторы ограничивают введение контрастного вещества во время первичного дренирования, поскольку это дает мало дополнительной информации, еще не полученной с помощью диагностической КТ или УЗИ. Чрезмерное расширение полости контрастом может вызвать попадание содержимого в кровоток или окружающие пространства, вызывая такие осложнения, как бактериемия или перитонит. При подозрении на свищевое сообщение с кишечником или другими структурами (рис.), Абсцессограмма может быть выполнена после периода оттока жидкости и соответствующего приема антибиотиков.Когда имеется несколько сборов жидкости и требуется чрескожный дренаж, необходимо использовать свежий стерильный препарат для каждого сбора, чтобы избежать перекрестного заражения. ⁴ Клинические проявления острого сепсиса, связанного с дренированием абсцесса, включают быстрое нарастание лихорадки, озноба, озноба и, в тяжелых случаях, сердечно-легочного коллапса. Поскольку у большинства пациентов с абсцессами наблюдаются различные уровни этой совокупности симптомов, ненужное увеличение заболеваемости может быть занижено в литературе, и описано лишь несколько смертей.Тем не менее, сепсис следует ожидать перед каждой процедурой дренирования, и следует немедленно назначать поддерживающую терапию, начиная с оценки частоты сердечных сокращений, артериального давления и сатурации кислорода с последующим назначением соответствующей поддерживающей сердечно-легочной терапии, внутривенных антибиотиков и демерола для лечения стойкого озноба. .

Случайное размещение трансколонического катетера. Женщина 54 лет обратилась за дренированием дивертикулярного абсцесса. (A) Предварительная компьютерная томография показала, что локализующая игла помещена в сборник жидкости в левом параколическом желобе рядом с соседней петлей кишечника.(B) Проволока успешно скручена в сборнике, избегая петли кишечника. (C) КТ после установки катетера показала непреднамеренное размещение в петле кишечника во время серийной дилатации и «слепого» размещения катетера. (D) Контрастная инъекция подтвердила размещение катетера в толстой кишке. Второй катетер был помещен в сборник жидкости. Поскольку этот пациент не подходил для хирургического вмешательства, катетер с неправильным расположением был оставлен на месте, чтобы позволить развиться кожному свищу. (E) Контрастная инъекция кишечного катетера продемонстрировала положение в толстой кишке.После того, как сборник жидкости был полностью слит, второй катетер был удален. Первоначально неправильно расположенный катетер был введен, чтобы исключить попадание содержимого в прилегающую спавшуюся полость. После развития зрелого тракта толстокишечный катетер был удален.

Желчные пути к абсцессу печени. У 34-летнего мужчины после трансплантации печени появились лихорадка, озноб и скопление жидкости в печени. (A) КТ показала сбор жидкости в левой доле. (B) Успешный дренаж.(C) Две недели после дренажа, коллекция увеличена. (D) Абсцессограмма при рентгеноскопии показала связь с желчью. (E) Печеночная артериограмма показала отсутствие кровотока в печеночной артерии, что привело к ишемии желчевыводящих путей, формированию абсцесса и расширенной катетеризации.

В результате длительной катетеризации могут возникнуть локальные инфекции в месте доступа к коже. В таких случаях, если покрытие антибиотиками культурального или широкого спектра действия и тщательное управление катетером не помогают устранить кожную инфекцию, может потребоваться удаление катетера и установка нового катетера в другом месте с последующим соответствующим уходом за раной.В большинстве случаев вторичные кожные инфекции заживают при консервативном лечении, но в тяжелых случаях могут потребоваться серийные тампоны с йодоформной марлей и влажно-сухие повязки или даже хирургическое вмешательство. Крупные, уплотненные, болезненные или крепитирующие кожные инфекции могут сопровождаться основным абсцессом или некротическим фасциитом и могут потребовать компьютерной томографии.

Последней мерой по предотвращению непреднамеренного распространения инфекции во время дренажа жидкости является предотвращение нестерильных путей дренажа в потенциально стерильные коллекции, если это возможно.В некоторых случаях рекомендуется диагностическая аспирация коллекции, чтобы установить, что содержимое полости инфицировано до введения катетера нестерильными путями (например, дренирование тазовых «кист» или скоплений с использованием трансвагинального или трансректального доступа).

Кровотечение

Сборы жидкости могут располагаться позади, рядом или окружать сосудистые структуры, внутри сосудистых структур, таких как печень или селезенка, или быть заключенными в гиперваскулярную, потенциально ангиоинвазивную стенку воспаленной ткани.Следовательно, дренирование абсцесса связано с риском кровотечений, включая разрыв сосуда, псевдоаневризму и образование сосудистых свищей (рис.). Когда происходит кровотечение, важно не забыть получить последующее изображение, прежде чем перемещать или извлекать вводимый инструмент. Преждевременное удаление из большого сосуда может привести к катастрофическому обострению кровотечения. ² Обычно кровотечение из мелких сосудов купируется самостоятельно и может контролироваться консервативно с помощью внутривенных жидкостей, хотя в некоторых случаях может потребоваться переливание крови и наблюдение в отделении интенсивной терапии.Временное закрытие, увеличение размера или изменение положения катетера может привести к тампонаде острого кровотечения, но стойкое кровотечение из мелких сосудов, псевдоаневризмы или свищей может потребовать лечения с помощью транскатетерной эмболизации. В случае разрыва крупного сосуда следует обратиться за консультацией к хирургу, поскольку сообщалось о катастрофическом сердечно-легочном коллапсе. ²

Артериопортальный свищ, затрудняющий дренирование абсцесса печени. 34-летняя женщина с большим скоплением печеночной жидкости обратилась для дренирования.(A) Ультрасонография показала большое скопление печеночной жидкости. (B) Катетер был установлен под контролем УЗИ без каких-либо немедленных осложнений. Было почти полное рассасывание полости путем аспирации содержимого. Примерно через 15 минут после установки катетера у пациента появилась гипотензия и тахикардия. УЗИ показало эхогенное содержимое в ранее дренированной полости абсцесса. (C) Ангиограмма в тот же день показала сегментарный разрыв ветви правой печеночной артерии. В отсутствие экстравазации в это время эмболизация не проводилась.(D) Контрольная компьютерная томография через 2 года показала артериопортальный свищ в том же месте. (E) Пациент вернулся в отделение интервенционной радиологии для ангиографии правой печеночной артерии, которая четко продемонстрировала артериопортальный свищ. (F) После эмболизации спиралью кровоток в воротной вене прекратился.

Если технические или клинические аспекты случая связаны с высоким риском кровотечения, несмотря на профилактические меры, метод Сельдингера может быть предпочтительным для выполнения начального доступа с использованием маленькой иглы, а не катетера / стилета с большим отверстием.Кроме того, во время первоначального дренирования может быть рекомендован катетер меньшего размера (от 6 до 8 Френч), если может быть достигнута адекватная эвакуация. Катетер может быть увеличен по размеру после формирования адекватного тракта. Использование допплеровского ультразвука для визуализации часто бывает полезным, даже в качестве дополнения к дренажу под контролем КТ, чтобы избежать прокола соседних или вовлеченных сосудистых структур.

Ненаправленная катетеризация или пункция

Большинство абсцессов, дренированных службой интервенционной радиологии, расположены в брюшной полости, где нетаргетированная катетеризация может иметь катастрофические клинические последствия.Сообщалось о случайной катетеризации или прохождении кишечника, печени, селезенки (рис.) И желудка. Перед дренированием абсцесса брюшной полости введение контрастного вещества в рот, прямую кишку или кишечную стому, в зависимости от расположения дренируемой полости, может минимизировать риск нецелевого размещения катетера. По нашему опыту, пункция кишечника иглой 21-G в подавляющем большинстве случаев несущественна. Случайное размещение катетера через тонкую кишку часто может быть несущественным, а при наличии симптомов обычно проявляется высоким выходом кишечного содержимого из катетера, что легко распознается во время клинических раундов.В качестве альтернативы трансентеральный дренаж может подвергнуть пациента риску непроходимости кишечника. Непреднамеренный дренаж через толстую кишку (рис.) Подвергает пациента непосредственному риску опасного для жизни перитонита и сепсиса и требует немедленной хирургической консультации. Во всех случаях установки трансентерального катетера, если отсутствуют перитонеальные признаки, можно рассмотреть вопрос об отдыхе кишечника, поддерживающей терапии и курсе антибиотиков широкого спектра действия. Удаление катетера без хирургического вмешательства возможно после того, как разовьется зрелый тракт, что можно проверить с помощью инъекции контрастного вещества («проводная трактограмма»).Некоторые врачи предпочитают медленное извлечение катетера в течение нескольких дней или недель, чтобы дать время для закрытия кожно-кишечного тракта. При появлении признаков перитонита показана неотложная хирургическая консультация.

Непреднамеренная катетеризация селезенки. Больной 52 лет поступило дренирование дивертикулярного абсцесса. (A) КТ показала абсцесс в левом полушарии. (B) После пункции под контролем УЗИ и установки катетера с использованием техники Сельдингера рентгеноскопия в положении лежа показала катетер, свернутый спиралью в левом полушарии.(C) КТ показала изгиб катетера внутри капсулы селезенки. После успешной установки второго катетера и успешного дренирования абсцесса пациенту в конечном итоге было выполнено хирургическое удаление нецелевого катетера во время плановой гемиколэктомии по поводу дивертикулита.

Установка катетера через твердые паренхиматозные органы может привести к паренхиматозному, субкапсулярному или перитонеальному кровотечению, образованию сосудистых свищей (рис.) И псевдоаневризме. Эти риски минимальны, о чем свидетельствуют литературные исследования, описывающие чрескожную аспирацию и дренирование абсцессов, расположенных в печени или селезенке. ^{5 , 6 , 7 , 8} Большинство случаев установки катетера через твердые паренхиматозные органы брюшной полости можно подтвердить с помощью КТ и лечить путем удаления катетера после формирования соответствующего тракта или удаления катетера с эмболизацией тракта с использованием гелевых пенопластов. В редких случаях требуется трансартериальная эмболизация или хирургическое вмешательство для лечения геморрагических осложнений.

ПРОЦЕДУРЫ ДРЕНАЖА ПО МЕСТОПОЛОЖЕНИЮ

Дренаж грудной клетки

Сборы жидкости в грудной клетке включают стерильные плевральные выпоты, абсцессы легких, эмпиемы и абсцессы средостения, и каждая из этих сущностей имеет уникальный набор сопутствующих факторов и потенциальных осложнений.Несмотря на использование КТ или рентгеноскопического контроля, пневмоторакс может возникать при всех формах дренажа грудной клетки. В зависимости от размера пневмоторакса лечение может включать установку дренажной трубки. Пневмоторакс, который не разрешается, несмотря на правильное размещение плевральной дренажной трубки, может быть результатом больших плевральных утечек или бронхоплевральных свищей.

Пиогенные и грибковые абсцессы в паренхиме легких могут быть дренированы чрескожно, но часто разрешаются при консервативном лечении, таком как поддерживающая терапия и соответствующая антибиотикотерапия, выбранная после положительных результатов посева мокроты или крови.Следовательно, у гемодинамически стабильных людей, отвечающих на внутривенное введение антибиотиков, попытки консервативного лечения обычно показаны перед чрескожным дренированием. Если состояние пациента ухудшается, несмотря на пробу антибиотиков, следует рассмотреть возможность чрескожного дренирования. Следует выбрать кратчайший путь к скоплению, который пересекает наименьшее количество плевральных поверхностей, чтобы свести к минимуму риск пневмоторакса и перекрестного заражения. Доступны скудные литературные данные по дренажу грибковых скоплений в грудной клетке, но дренирование грибковых скоплений часто приводит к более низкому клиническому успеху, несмотря на высокий технический успех ⁹ с плохими результатами, прогнозируемыми сложностью сбора, историей злокачественных новообразований и госпитализацией в отделение интенсивной терапии .

Хроническая эмпиема и организуемый гемоторакс связаны с высоким риском неудачи лечения после чрескожного дренирования. Даже при использовании катетеров большого диаметра (14 французских и выше) и аспирационного дренажа хронические скопления в плевральной полости часто не поддаются чрескожному дренированию, поскольку они часто связаны с высокой вязкостью, перегородками, локализацией, организующим сгустком и бронхоплевральной фистулой. , что мешает адекватному всасыванию. Когда установка катетера и аспирация сами по себе не могут эвакуировать эмпиему или подострый или хронический гемоторакс, содержимое может быть слишком вязким или фиброзным, чтобы обеспечить адекватный дренаж, и междисциплинарное сотрудничество может улучшить результат лечения.В некоторых случаях больших локализованных эмпием и гемоторакса торакоскопическая операция снижает частоту неудач лечения и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с катетерным дренированием. ¹⁰ В качестве альтернативы, чрескожный катетерный дренаж и инфузия тромболитических агентов ^{11 , 12 , 13 , 14} облегчает дренаж путем лизирования фибринозных перегородок и образования тромбов. Авторы закапывают 5 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в 40 мл физиологического раствора.Затем катетер закрывают колпачком и оставляют на 2–3 часа, затем снова открывают и дают стечь, обычно путем отсасывания груши. Этот процесс можно повторить три-четыре раза. Хотя литературы по использованию тромболитиков в плевральной полости немного, на национальных встречах были представлены осложнения, связанные с использованием литиков, включая внутричерепное кровоизлияние и другие проблемы с кровотечением. Исследования показывают, что частота осложнений очень низкая. ¹⁵ Если сбор сохраняется, несмотря на использование литических агентов, обычно требуется хирургическая декортикация.Сообщенные осложнения, характерные для дренажа эмпиемы, как правило, включают бронхоплевральный свищ, ¹¹ и описана трансгрессия эмпиемы через диафрагму или в паренхиму легких. ¹⁶ Кроме того, перед установкой катетера следует исключить имитаторы эмпиемы, такие как диафрагмальная грыжа кишечных структур. ¹⁷

Абсцессы средостения обычно возникают в результате кардиоторакальной хирургии и обычно покрываются легочной тканью или в непосредственной близости от основных сосудистых структур.Авторы рекомендуют технику Сельдингера под контролем КТ с добавлением допплеровского УЗИ, если необходимо. Инъекция стерильного физиологического раствора для вытеснения любой промежуточной плевры и легочной ткани может помочь избежать осложнений пневмоторакса.

Сбор жидкости в брюшной полости

Абсцессы селезенки и печени были успешно дренированы чрескожно в опубликованных сериях с низким уровнем осложнений. Возможно, наименьший прецедент в литературе существует для дренажа селезенки.В прошлом сообщалось о высоком уровне неэффективности чрескожного лечения абсцессов селезенки, возможно, в результате использования катетеров меньшего диаметра или только игольной аспирации, чтобы избежать теоретически высокого риска кровотечений. ¹⁸ Ограниченная серия демонстрирует, что эту процедуру можно выполнять с низким или отсутствующим риском кровотечения. ^{5 , 8 , 19}

Сбор жидкости в паренхиме печени можно дренировать с риском серьезных осложнений ~ 4% и риском незначительных осложнений от 1 до 2%.Хотя некоторые радиологи рекомендуют пункционную аспирацию, а не катетерный дренаж, ²⁰ прямое сравнение двух методов показывает улучшенную скорость излечения и уменьшение полости абсцесса при катетерном дренировании. ²¹ Основные осложнения включали образование гепатоколистической фистулы, ²² сепсис из-за сообщения полости абсцесса с сосудистыми структурами печени, ²³ и смерть от билиарного перитонита. ⁷ Наиболее частым незначительным осложнением является неэффективность лечения, приводящая к повторному дренированию или хирургическому вмешательству и возникающая от 16 до 18 лет.5% случаев. ^{20 , 24} Билиарное сообщение может продлить катетеризацию, особенно при трансплантации печени с уменьшенной перфузией печеночной артерии (рис.), Но не препятствует чрескожному дренированию в качестве основного лечения. ^{6 , 25 , 26} Редкие осложнения включают кровотечение, сепсис, гемобилию и образование артериопортального свища (рис.). Катетерный дренаж и сколицидная инфузия эхинококковых кист были описаны в большой серии исследований ²⁷ с риском лишь незначительных осложнений, включая вторичную инфекцию кисты, тошноту и незначительные кожные реакции.При амебных абсцессах осложнения возникают редко и незначительно. ²⁸

Скопления жидкости в брюшной полости в результате перфорации внутренних органов, вызванной такими заболеваниями, как болезнь Крона, предыдущая операция, дивертикулит и аппендицит, могут быть дренированы с частотой осложнений менее 5%, о чем свидетельствуют большие серии публикаций. ^{29 , 30 , 31} Общие осложнения нецелевой эмболизации (рис.), Кровотечения и инфекции, описанные ранее в этой статье, могут возникать нечасто, с частотой менее 3%.Высокие показатели сепсиса были зарегистрированы в более ранних исследованиях, ³² , вероятно, снизились из-за улучшенного охвата антибиотиками, конструкции катетера и методов визуализации. Подходы к поддиафрагмальным коллекциям включают экстраплевральный и чресплевральный дренаж; последнее связано с несколько более высокой частотой осложнений, таких как эмпиема и пневмоторакс. ³³ и его следует использовать как крайнюю меру. Пациентам с перфорированным аппендицитом может быть полезно дренирование катетера для отсрочки аппендэктомии до улучшения клинических проявлений; однако в острых случаях (обычно менее 5 дней) лечение перфоративного аппендицита с перитонеальными признаками является хирургическим. ³⁴

Коллекции поджелудочной железы, почек и других забрюшинных тканей

Коллекции поджелудочной железы, возникшие в результате панкреатита или повреждения протока поджелудочной железы, связаны с высокой частотой неудач лечения при дренировании с помощью внешнего радиологического дренажа. ³⁵ В случаях повреждения протока с прямым контактом с псевдокистой многие хирурги непреклонны в отношении проведения хирургического вмешательства в качестве лечения первой линии, чтобы избежать задержек и осложнений, связанных с чрескожным дренированием, таких как стойкое образование кишечных или кожных свищей.Тем не менее в литературе существует прецедент тщательного отбора пациентов для обеспечения наиболее подходящего варианта лечения. Пациентам со зрелыми однородными скоплениями, не связанными с протоком с помощью эндоскопической или магнитно-резонансной панкреатографии, и пациентам с инфицированными псевдокистами или откровенными абсцессами, как правило, в качестве лечения первой линии полезно чрескожное дренирование. ³⁶ Пациентам с поражением протоков или толстыми вязкими скоплениями (включая некроз) могут быть полезны хирургические методы лечения, такие как санация раны и энтеростомия кисты. ³⁷ Зрелые псевдокисты с прямым прилеганием к стенке желудка можно лечить с помощью эндоскопического цистгастростомического катетера. Сообщаемые осложнения неселективного радиологического и эндоскопического лечения включают кровотечение, сепсис, стойкую кишечную или кожную фистулу, инфекцию тракта и более высокий уровень смертности по сравнению с открытым хирургическим лечением, ^{37 , 38 , 39} , хотя тщательный отбор может заметно снизить риск этих осложнений.В большой серии тщательно отобранных абсцессов поджелудочной железы van Sonnenberg продемонстрировал 86% излечение при чрескожном дренировании и покрытии антибиотиками, с неопасным для жизни кровотечением в 5% и спонтанным образованием желудочно-кишечных свищей в 17%. ³⁶

Сбор почечной и околопочечной жидкости — это неотложная медицинская помощь, которая, несмотря на агрессивный хирургический дренаж, может привести к высокому уровню смертности, достигающему 56% в более ранних исследованиях. ⁴⁰ Несмотря на антибиотики и дренирование с использованием как чрескожных, так и хирургических методов, уровень смертности в более поздних исследованиях оставался более 12% ⁴¹ даже в самых оптимистичных исследованиях.Чрескожный дренаж приводит к неэффективности лечения, требующей хирургического вмешательства, в том числе нефрэктомии, более чем в 30% случаев. Несмотря на это открытие, раннее распознавание, чрескожный дренаж больших скоплений (более 3 см) и тщательное наблюдение имеют решающее значение для выживания пациента, включая манипуляции с катетером и изменения для поддержания дренажа и агрессивное хирургическое вмешательство, когда такие усилия не дают эффективного клинического результата. отклик. ^{41 , 42} Подвздошно-поясничные абсцессы можно безопасно дренировать с низким риском перипроцедурных осложнений, но в некоторых исследованиях риск неудачи лечения превышает 30%. ⁴³ Риск неудачи лечения или продолжительной катетеризации увеличивается при наличии туберкулезных скоплений и вязких скоплений мусора, вызывающих некроз смежных мышц.

Глубокий тазовый дренаж

Абсцессы, расположенные глубоко в тазу, часто технически сложны и требуют тщательного планирования. Крестец, безымянные кости, гребни подвздошной кости, мочевой пузырь и несколько петель кишечника могут находиться на прямом пути абсцесса, а плотное присутствие сосудистой сети таза еще больше усложняет выбор пути доступа.Варианты включают размещение трансглютеального катетера под контролем КТ и трансректальное или трансвагинальное размещение катетера под контролем США.

При трансглютеальном доступе есть несколько ориентиров, которые необходимо учитывать, чтобы избежать осложнений. ^{44 ​​} Проникновение в абсцесс как можно ближе к крестцу или копчику позволяет избежать поражения седалищного нерва и крестцового сплетения, что может вызвать сильную боль и парестезию. Кроме того, чрескожный доступ ниже уровня грушевидной мышцы сводит к минимуму осложнения неконтролируемой боли. ^{44 ​​ , 45 , 46} Когда боль не учитывается, частота осложнений составляет всего 2%, ⁴⁵ чаще всего кровоизлияния. Псевдоаневризма нижней ягодичной артерии была описана как следствие трансъягодичного дренажа, ^{45 , 46} , и использование техники Сельдингера вместо троакара может минимизировать этот риск за счет максимальной точности. ^{44 ​​}

Абсцессы в непосредственной близости от прямой кишки или влагалищной манжеты обычно требуют дренирования через трансректальный или трансвагинальный доступ с использованием УЗИ. ^{47 , 48 , 49} Используя троакар, дренажный катетер можно продвинуть через оболочку, прикрепленную к ультразвуковому датчику. Осложнения редки, описаны менее чем в 3% случаев во многих опубликованных сериях. Наиболее частым осложнением этого типа установки является смещение катетера, поскольку обычно нет идеального места для фиксации катетера. По сравнению с трансвагинальным дренированием, после трансректального дренажа значительно меньше процедурной боли, нарушения образа жизни и времени катетеризации. ⁵⁰ Осложнение при установке трансректального катетера — введение флоры толстой кишки в потенциально стерильный сбор жидкости. Для глубоких тазовых сборов, которые могут быть стерильными, предотвращение суперинфекции является важным соображением при планировании процедуры, если требуется дренаж или аспирация. В первую очередь следует рассмотреть возможность предварительной аспирации иглой 21-G стерильным путем, чтобы убедиться в необходимости дренирования. В качестве альтернативы, дренирование через ягодичный путь может рассматриваться как первый вариант, за которым следует трансвагинальный путь и, наконец, трансректальный путь в этом случае.В зависимости от клинического сценария полный курс профилактического лечения антибиотиками может быть полезным после получения доступа к стерильной коллекции из трансректального или трансвагинального доступа.

Используемые дренажные системы грудной клетки — Зисис

Введение

Давление в легких ниже атмосферного давления вне тела.

Цели адекватной дренажной системы грудной клетки: (I) как можно быстрее удалить жидкость и воздух; (II) предотвращение возврата дренированного воздуха и жидкости в плевральную полость, восстановление отрицательного давления в плевральной полости для повторного расширения легкого.Таким образом, дренажное устройство должно: (I) позволять воздуху и жидкости выходить из груди; (II) содержать односторонний клапан для предотвращения возврата воздуха и жидкости в грудную клетку; (III) иметь такую ​​конструкцию, чтобы устройство находилось ниже уровня грудной трубки для самотечного дренажа. Система дренажа подводной груди тюленя используется для восстановления надлежащего давления воздуха в легких, повторного надувания коллапса легкого, а также для удаления крови и других жидкостей. Система представляет собой двухкамерный или трехкамерный пластиковый блок с вертикальными колоннами, на которых указаны размеры в миллилитрах.Устройства торакального дренажа охватывают широкий спектр и значительно эволюционировали с момента их появления. Основным принципом конструкции этих систем было предотвращение попадания воздуха в плевральную полость во время различных фаз дыхательного цикла и непрерывный отток воздуха и жидкости из плевральной полости. Ключевым вопросом успешного лечения пациентов является понимание того, как работают эти системы. Приложение и разработка были основаны на оригинальной системе с одной бутылкой.Понимание этой основной системы знакомит нас с механизмом функционирования.

---

Система с одной бутылкой (

Рисунок 1A )

Рис. 1 (A) Однобутылочная дренажная система грудной клетки; (B) система дренажа грудной клетки с двумя бутылками; (C) система дренажа груди с тремя бутылками (подробности см. В тексте).

Он состоит из бутылки, которая собирает и удерживает жидкость и в то же время герметизирует утечку воздуха (водонепроницаемое уплотнение для защиты от протечек).В бутылку погружается жесткая соломка так, чтобы ее кончик находился на 2 см ниже поверхности физиологического раствора, который помещается в бутылку. Другой конец этой жесткой соломки соединяется с торакальной дренажной трубкой, помещенной в плевральную полость. Чтобы снизить давление из-за утечки воздуха, имеется открытие одностороннего декомпрессионного клапана (выпускного отверстия), через которое происходит сброс давления в системе. Перед подключением системы к пациенту важно снять эту крышку клапана.

Когда плевральное давление положительное, давление в жесткой соломке становится положительным, и если положительное давление в жесткой соломке больше, чем глубина, на которую трубка погружена в физиологический раствор, то в баллон поступает воздух и затем давление сбрасывается в атмосферу.Если плевральное давление отрицательное, жидкость будет перемещаться из баллона в жесткую соломинку, и воздух не попадет в плевральную полость или жесткую соломинку. Эта система называется гидрозатвором, потому что бутылка с водой изолирует плевральную полость от воздуха или жидкости снаружи тела. Как соломинка в напитке, воздух может проходить через соломинку, но воздух не может подниматься обратно вверх.

Понятно, что когда жесткая соломинка находится выше уровня жидкости в бутылке, система не будет работать постоянно, развивая пневмоторакс.

Однако, когда значительное количество жидкости сливается из плевральной полости пациента, уровень жидкости повышается, что требует большего давления на жесткую соломинку для эффективного удаления дополнительного воздуха из плевральной полости в бутылку. На практике эта система работает, если из сундука выходит только воздух, потому что, если жидкость стекает, она добавляется к жидкости в гидрозатворе и увеличивает глубину, а по мере увеличения глубины воздуху становится труднее протолкнуться. повышенный уровень воды и может привести к тому, что в груди останется воздух.В результате система с одним флаконом эффективно работает при неосложненном пневмотораксе.

Еще одним недостатком этой системы является то, что размещение бутылки на уровне выше груди пациента вызывает попадание жидкости в плевральную полость (1).

---

Двухкамерная система (

Рисунок 1B )

По вышеупомянутым причинам неэффективного функционирования однокамерной системы при излиянии плевральной жидкости была внедрена двухкамерная система.Эта система предпочтительнее, чем система с одной бутылкой, когда из плевральной полости выводится большое количество жидкости. В этой системе первая бутылка (ближе к пациенту) собирает дренаж, а вторая бутылка — это гидрозатвор, который остается на высоте 2 см (гидрозатвор и вентиляционное отверстие). Следовательно, степень водонепроницаемости не увеличивается, поскольку жидкость накапливается в сливной емкости. Бутылка с водяным затвором является ключом к дренажу грудной клетки, поскольку она включает в себя место для сбора дренажа и односторонний клапан, который предотвращает возврат воздуха или жидкости в грудную клетку.Системы дренажа грудной клетки с одной и двумя бутылками полагаются на силу тяжести, чтобы создать градиент давления, благодаря которому воздух и жидкость покидают грудную клетку. Сохранение дренажной системы ниже уровня груди пациента улучшает дренаж под действием силы тяжести; дополнительное давление создается, когда пациент выдыхает или кашляет. Однако, если у пациента наблюдается значительная утечка воздуха в плевральную полость, гравитационного дренажа может быть недостаточно для опорожнения грудной клетки, и может потребоваться отсасывание. Это также означает добавление в систему третьего баллона — баллона с контролем всасывания.

---

Трехкамерная система (

Рисунок 1C )

В 1967 году Deknatel представила первый интегрированный одноразовый дренаж грудной клетки, основанный на системе из трех бутылок. Основным рациональным решением этого подхода в то время было то, что отсасывание всегда требовалось для вытягивания воздуха и жидкости из плевральной полости и подтягивания легкого к париетальной плевре. Если требуется отсос, добавляется третья бутылка. Однако недавние исследования показали, что всасывание может фактически продлить утечку воздуха из легких, вытягивая воздух через отверстие, которое в противном случае закрылось бы само (2,3).Одна из камер агрегата — коллекторная. Трубка пациента соединяет дренажный блок непосредственно с грудной трубкой. Любой дренаж из груди попадает в эту камеру. Сборная камера должна быть откалибрована и иметь поверхность для записи, чтобы можно было легко измерять и записывать время, дату и количество дренажа. Средняя камера традиционной дренажной системы грудной клетки — это гидрозатвор. Основное назначение гидрозатвора — обеспечить выход воздуха из плевральной полости на выдохе и предотвратить попадание воздуха в плевральную полость или средостение при вдохе.Когда камера водяного затвора заполнена стерильной жидкостью до линии 2 см, устанавливается 2-сантиметровый гидрозатвор. Для поддержания эффективного уплотнения важно постоянно держать дренажный блок грудной клетки в вертикальном положении и следить за уровнем воды в гидрозатворе, чтобы проверить испарение. Иногда необходимо оказать отрицательное давление в плевральной полости, чтобы облегчить повторное расширение подлежащей паренхимы легкого или ускорить удаление воздуха из плевральной полости. Добавление третьего баллона позволяет осуществлять контролируемое всасывание.Вентиляционное отверстие в баллоне с контролем всасывания соединено с выпускным отверстием на резервуаре с водяным затвором. Две бутылки соединены между собой. Бутылка для контроля всасывания имеет жесткую соломинку, аналогичную бутылке с водяным затвором. Величина отрицательного давления в системе всасывания равна глубине погружения жесткой соломинки под жидкую поверхность бутылки. Этот размер можно изменить, отрегулировав положение жесткой соломинки по отношению к бутылке с контролем всасывания или изменив глубину жидкости в бутылке.Неконтролируемое всасывание может иметь последствия, совершенно отличные от ожидаемых. Усиление всасывания максимизирует утечку воздуха и создает больше шума, раздражения, дискомфорта, способствует испарению жидкости из контрольной бутылки и, поскольку это усиливает утечку воздуха, продлевает пребывание в больнице из-за обслуживания трубки с повышенной болезненностью (1). Пузырьки в камере гидрозатвора указывают на утечку воздуха. Управление утечкой воздуха остается основной проблемой при обсуждении пневмоторакса. Инструменты для надежной диагностики утечки воздуха необходимы для принятия терапевтических решений и дальнейших манипуляций.Консенсуса по этому вопросу достаточно сложно; таким образом, требуется объективность, и было приложено много усилий для введения и установления объективной воспроизводимой системы классификации утечек воздуха. Исследования показали, что гидрозатвор превосходит всасывание через стену, чтобы помочь остановить большинство протечек. Даже у пациентов с пневмотораксом и утечкой воздуха гидрозатвор безопасен и лучше всего; однако, если у пациента есть большая утечка (больше, чем выдох 3 по системе классификации), или у него наблюдается подкожная эмфизема или расширяющийся пневмоторакс, вызывающий гипоксию, тогда необходимо провести отсос (-10 см воды) через грудные дренажные трубки ( 4-6).Измеритель утечки воздуха пациента, имеющийся в некоторых системах, показывает приблизительную степень утечки воздуха из грудной полости. Счетчик состоит из пронумерованных столбцов, обозначенных от 1 (низкий) до 7 (высокий). Чем выше пронумерованный столбец, через который происходит образование пузырьков, тем выше степень утечки воздуха (, рис. 2, ). Документируя это число, врач может отслеживать увеличение или уменьшение утечки воздуха.

Рис. 2 Измеритель утечки воздуха [1-5] позволяет «измерить» утечку и контролировать ее во времени.

Камера водяного затвора может также иметь калиброванный манометр для измерения величины отрицательного давления в плевральной полости. Уровень воды в небольшом рукаве гидрозатвора повышается по мере того, как внутриплевральное давление становится более отрицательным. Если утечки воздуха нет, уровень воды должен подниматься и опускаться вместе с дыханием пациента, отражая нормальные изменения давления в плевральной полости. Во время спонтанного дыхания уровень воды должен подниматься при вдохе и падать при выдохе.Если пациент получает вентиляцию с положительным давлением, колебания будут прямо противоположными уровню воды, который должен падать при вдохе и повышаться при выдохе. Это колебание называется тидейлингом и является одним из индикаторов открытой плевральной грудной клетки. В некоторых установках есть антисифонный поплавковый клапан в столбе жидкости гидрозатвора, который предотвращает выкачивание воды из камеры гидрозатвора в сборную камеру в ситуациях, которые создают высокое отрицательное давление, например, при зачистке грудной клетки.

Оригинальная конструкция поплавкового клапана в верхней части этой камеры позволяла неконтролируемому уровню вакуума накапливаться в груди пациента при каждом последующем снятии трубки пациента. Чтобы устранить это накопление давления, производители также добавили ручные предохранительные клапаны высокого отрицательного давления в дренажные системы грудной клетки, которые позволяют фильтрованному атмосферному воздуху входить в систему, чтобы предотвратить любое накопление отрицательного давления в пациенте. Однако при использовании ручных устройств врач должен распознать состояние высокой отрицательности, о чем свидетельствует повышение уровня воды в гидрозатворе, и нажать предохранительный клапан, чтобы исправить ситуацию.

Три ситуации могут вызвать высокое отрицательное давление: (I) пациент с респираторной недостаточностью, сильно кашляет или плачет; (II) удаление плевральной дренажной трубки; (III) уменьшение или отключение всасывания. Энергичное доение или зачистка могут создать опасно высокое отрицательное давление. Исследования документально подтвердили отрицательное давление до -450 см вод. Ст. ₂ О. Система предотвращает накопление чрезмерно высокого отрицательного давления, как обсуждалось выше; однако временное высокое отрицательное давление, создаваемое энергичным удалением, может подвергнуть пациента риску травмы средостения и трансплантата.Мы должны действовать осторожно и следовать установленным протоколам больниц. Как уже упоминалось, ручной предохранительный клапан с высокой степенью отрицательности расположен поверх дренажных систем грудной клетки. Нажатие на предохранительный клапан с высоким уровнем отрицательности позволяет отфильтрованному воздуху проникать в систему, снимая отрицательный эффект и позволяя уровню воды вернуться к исходному уровню в гидрозатворе. Мы должны использовать предохранительный клапан с высокой отрицательностью с осторожностью. Если всасывание не работает или если работает самотечный дренаж, нажатие на предохранительный клапан высокого отрицательного давления может снизить отрицательное давление в сборной камере до нуля (атмосфера), что может привести к пневмотораксу (7).

---

Контроль влажного всасывания

Камера на левой стороне устройства — это камера контроля всасывания. Традиционные дренажные устройства грудной клетки регулируют степень всасывания по высоте столба воды в камере контроля всасывания. Обычно рекомендуется давление всасывания -20 см вод. Ст. ₂ O. Более низкие уровни могут быть показаны младенцам и пациентам с рыхлой легочной тканью или по назначению врача. В системе управления влажным всасыванием камера регулирования всасывания заполняется до желаемой высоты стерильной жидкостью, а короткая всасывающая трубка соединяется с источником всасывания, который регулируется для создания мягкого пузыря в камере регулирования всасывания.Увеличение всасывания в источнике всасывания увеличит поток воздуха через систему, но окажет минимальное влияние на величину всасывания, воздействующую на грудную полость. Чрезмерное всасывание из источника не только вызывает громкие пузыри (которые могут беспокоить пациентов и лиц, осуществляющих уход), но также ускоряет испарение воды из камеры контроля всасывания. Это приводит к уменьшению количества всасывания, применяемого к пациенту, по мере того, как уровень воды уменьшается.

---

Сухое всасывание

Следующим шагом в развитии дренажных устройств грудной клетки стала разработка камер контроля сухого аспирации.Системы контроля всасывания без жидкости обеспечивают множество преимуществ: можно достичь более высоких уровней давления всасывания, легко настроить и нет жидкости, которая могла бы испаряться, что уменьшило бы количество всасывания, применяемого к пациенту.

Вместо регулирования уровня всасывания с помощью столба воды, устройства сухого всасывания управляются самокомпенсирующимся регулятором. Чтобы установить настройку всасывания, поверните ручку на заданный уровень всасывания. Всасывание можно установить на −10, −15, −20, −30 или −40 см водяного столба.При открытии агрегат обычно предварительно устанавливается на -20 см водного столба. Подсоедините короткую всасывающую трубку или всасывающий патрубок к источнику всасывания. Источник всасывания должен обеспечивать поток воздуха со скоростью не менее 16 литров в минуту (л / мин). Настройка регулятора всасывания определяет приблизительную величину всасывания независимо от величины всасывания источника. Ситуации пациентов, которые могут потребовать более высокого давления всасывания — 30 или -40 см H ₂ O, включают: большую утечку воздуха с поверхности легких, эмпиему или вязкий плевральный выпот, снижение эластичности легких или ожидаемые трудности с расширением легочная ткань для заполнения гемиторакса.

При наличии большой утечки воздуха поток воздуха может быть увеличен за счет увеличения всасывания источника без увеличения наложенной отрицательности. Нет необходимости изменять настройку всасывания в системе, чтобы приспособиться к большим потокам воздуха.

Уровень контроля всасывания можно изменить в любое время в соответствии с предписаниями, просто повернув ручку на новую настройку всасывания (7). Недостатком системы сухого всасывания является то, что она не обеспечивает такой же уровень информации для оценки пациента, как обычный гидрозатвор; например, врач не может видеть изменения уровня воды, отражающие изменения давления в груди.Для дополнительного обнаружения утечки воздуха можно заполнить отдельный датчик утечки воздуха водой. Индикатор вакуума на лицевой стороне слива обеспечивает визуальное подтверждение отрицательного давления (вакуума) внутри сборной камеры (8).

---

Зажимать или не зажимать

Решение о том, зажимать ли дренажную трубку, когда дренажная система была опрокинута и отсоединена или иным образом нарушена, основывается на вашей первоначальной оценке камеры гидрозатвора и измерителя утечки воздуха.Если в водяном затворе не было пузырей, можно сделать вывод, что утечки воздуха из легких нет. Следовательно, трубка может быть зажата на короткое время, необходимое для восстановления дренажа. Если появились пузыри и ваша оценка определила утечку воздуха из легких, нельзя зажимать дренажную трубку. Это приведет к скоплению воздуха в плевральной полости, поскольку воздух не имеет выхода. Это может быстро привести к напряженному пневмотораксу. Несколько раз вам следует зажать дренажную трубку, когда: (I) вы выполняете назначенную врачом процедуру, такую ​​как склерозирование; (II) оценка утечки или; (III) перед удалением плевральной дренажной трубки, чтобы определить, может ли пациент обойтись без плевральной дренажной трубки (по предписанию врача).Никогда не следует зажимать плевральную дренажную трубку во время транспортировки пациента, если дренажная система грудной клетки не нарушается во время движения пациента, и то только при отсутствии утечки воздуха (7,9-11).

---

О чем мы должны позаботиться

• Держите систему закрытой и ниже уровня груди. Убедитесь, что все соединения заклеены лентой, а грудная трубка прикреплена к грудной стенке;
• Убедитесь, что камера контроля аспирации заполнена стерильной водой до уровня 20 см или в соответствии с предписаниями.При использовании всасывания убедитесь, что уровень давления всасывающего устройства вызывает медленное, но устойчивое образование пузырьков в камере контроля всасывания;
• Убедитесь, что камера гидрозатвора заполнена стерильной водой до уровня, указанного производителем. Вы должны увидеть колебания уровня жидкости в камере гидрозатвора; если вы этого не сделаете, возможно, система не будет патентоспособной или не работает должным образом, или возможно, что легкое пациента снова расширилось;
• Обратите внимание на постоянное или периодическое пузырение в камере гидрозатвора, которое указывает на утечки в дренажной системе.Выявите и устраните внешние утечки. Немедленно сообщите поставщику медицинских услуг, если вы не можете определить внешнюю утечку или устранить ее;
• Оцените количество, цвет и консистенцию дренажа в дренажной трубке и в сборной камере. Отметьте уровень дренажа на внешней стороне приемной камеры (с указанием даты, времени и инициалов) каждые 8 ​​часов или чаще, если указано. Сообщите, что дренаж чрезмерный, мутный или неожиданно кровавый;
• Поощряйте пациента выполнять глубокое дыхание, кашель и стимулирующую спирометрию.Помогите с репозиционированием или передвижением в соответствии с указаниями. Обеспечьте адекватную анальгезию;
• Оцените жизненно важные функции, звуки дыхания, SpO ₂ и место введения подкожной эмфиземы в соответствии с указаниями;
• После удаления плевральной трубки немедленно наложите стерильную окклюзионную петролейную марлевую повязку на это место, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость;
• Не позволяйте дренажной трубке изгибаться, петлять или мешать движению пациента;
• Не зажимайте плевральную дренажную трубку, кроме как на мгновение, при замене дренажного устройства грудной клетки, оценке утечки воздуха или оценке переносимости пациентом удаления плевральной дренажной трубки, а также во время удаления плевральной дренажной трубки;
• Не трогайте грудную трубку агрессивно; не раздевать и не доить его;
• Пациент, у которого нет боли, до такой степени, что может быть произведен эффективный кашель, будет создавать гораздо более высокое давление, чем может быть безопасно создано с помощью аспирации;
• Если пациент не может повторно накачать собственное легкое, может помочь «грудное» всасывание большого объема под низким давлением в диапазоне 15-25 см воды;
• Пациенты на аппаратах искусственной вентиляции легких не могут произвести эффективный кашель, поэтому рекомендуется отсасывание;
• Медперсонал, обученный распознавать неисправности в дренажной и аспирационной системе, требует тщательного наблюдения.Лучше снять отсос, чем использовать неисправный прибор;
• Глубина воды во всасывающей бутылке определяет величину отрицательного давления, которое может быть передано в грудную клетку, а НЕ показания на регуляторе вакуума;
• Нет никаких исследований, подтверждающих это число -20 см H ₂ O, просто условное обозначение. Более высокое отрицательное давление может увеличить скорость потока из грудной клетки, но также может повредить ткани;
• Камера водяного затвора и камера контроля всасывания обеспечивают мониторинг внутригрудного давления.Помните, что при гравитационном дренаже без всасывания уровень воды в камере гидрозатвора равен внутригрудному давлению;
• Медленное, постепенное повышение уровня воды с течением времени означает усиление отрицательного давления в плевральной полости и свидетельствует об исцелении. Цель — вернуться к -8 см H ₂ O;
• Когда мы применяем всасывание: Уровень воды в системе контроля всасывания + уровень воды в камере гидрозатвора = внутригрудное давление.

---

Клапан Heimlich (

Рисунок 3 )

Рисунок 3 Клапан Геймлиха.

Этот клапан (также известный как клапан Геймлиха по имени его изобретателя Генри Геймлиха) представляет собой односторонний клапан с резиновым флаттером в жесткой пластиковой трубке, которая соединяется со стандартным сливом из грудной клетки. Его не нужно держать в вертикальном положении, как герметичный подводный слив, поэтому он подходит для амбулаторного использования. Тем не менее, эфферентный портал клапана Геймлиха должен оставаться открытым для атмосферы, что затрудняет контроль за выходящей жидкостью. Устройство громоздко под одеждой, и его постоянная проблема — окрашивание.Чтобы избежать этой проблемы, клапан следует прикрепить к перфорированному пластиковому пакету или можно использовать специально разработанный односторонний клапан с небольшим резервуаром. Доступны и другие устройства для амбулаторного лечения, включающие систему проверки утечек воздуха, но они более дорогие, чем классический Heimlich или полиэтиленовый пакет (12).

Использование этого одностороннего клапана было предложено при амбулаторном лечении первых эпизодов первичного спонтанного пневмоторакса (13,14), при раннем послеоперационном выписке после лобэктомии или сегментэктомии при раке легкого в протоколах ускоренного отслеживания (15-17 ), при осложненных послеоперационных утечках воздуха и т. д. (18).

---

Технологический прогресс: цифровые системы (

Рисунок 4 )

Рисунок 4 Цифровой торакальный дренаж (Thopaz-Medela).

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый измерителем утечки воздуха в лечении пациентов с утечками, наличие или отсутствие утечки все еще имеет субъективный оттенок и не было полностью количественно оценено. Например, врачи нередко спрашивают друг друга, глядя на камеру утечки воздуха: «Был ли действительно пузырь на этом дыхании, действительно ли была утечка, или это была просто утечка импульса и очистка воздуха? с первым кашлем? » Часто один опытный наблюдатель у постели больного сообщает об утечке, а другой не соглашается.Учитывая тенденцию третьего тысячелетия к цифровизации во многих сферах жизни и особенно в науке, неудивительно, что несколько компаний применили цифровые технологии для объективного измерения размера утечки воздуха из дренажной трубки (19). В настоящее время существуют системы, которые генерируют потоки с помощью цифровых счетчиков, встроенных в дренажные порталы. Усовершенствованные цифровые системы дренажа грудной клетки позволяют раннюю мобилизацию пациентов с помощью аспирации и точного построения графика утечки воздуха. У них есть научные цифровые записи потоков со встроенной системой сигнализации.Существуют различные сигналы, которые предупреждают медсестер о блоках, большом объеме и состоянии батареи. Устройство также промывает коллекторную трубку, соединенную с межреберным дренажем, предотвращая закупорку дренажей.

Клиницисты могут оценить утечку воздуха научным и объективным образом, поскольку данные могут быть просмотрены в графическом формате. Удаление дренажа выполняется при минимальном потоке и стабильных графиках. В рандомизированном исследовании сообщалось, что использование такого электронного дренажного устройства грудной клетки было связано с экономией затрат примерно на 500 евро на пациента (20).Для другого было продемонстрировано сокращение продолжительности использования плевральной дренажной трубки на два дня и более короткое пребывание в больнице на 1,5 дня с последующей экономией примерно 750 евро на пациента (21). Идеальная цифровая дренажная система грудной клетки имеет следующие характеристики: большой удобный резервуар для сбора и анализа жидкости; функционирует на разных уровнях всасывания; компактный, чтобы позволить пациенту передвигаться; не содержит латекса, бесшумный, безопасный при опрокидывании, многоразовый и недорогой; цифровое непрерывное точное измерение количества дренажа плевральной дренажной трубки и размера утечек воздуха; письменная запись событий в плевральной полости; прост в использовании как для персонала, так и для пациентов; позволяет отправить пациента домой на том же устройстве; данные доступны в медпункте или в кабинете врача для оценки (22–39).Нет никаких сомнений в том, что будущее принадлежит новым технологиям. Однако внедрение цифровых устройств зависит от многих параметров: превосходство качества, ознакомление медицинского и медперсонала, образование и подготовка, культура внедрения технологических достижений, доступность источников и рентабельность. некоторые из них (40-59). Для специалистов наиболее эффективное устройство обычно наиболее знакомо им, но утечка воздуха остается медицинской проблемой и иногда требует сложного подхода и гибкости, чтобы дать надежное решение, обеспечить высокое качество жизни, отсутствие боли или дискомфорта и в то же время уменьшить стоимость (50,60-66).

---

Благодарности

Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

Список литературы

1. Light RW. ред. Заболевания плевры. 3-е издание. Уильямс и Уилкинс, 1995: 330-2.
2. Coughlin SM, Emmerton-Coughlin HM, Malthaner R. Управление трубками грудной клетки после резекции легкого: систематический обзор и метаанализ. Can J Surg 2012; 55: 264-70.[PubMed]
3. Cerfolio RJ. Последние достижения в лечении утечек воздуха. Курр Опин Пулм Мед 2005; 11: 319-23. [PubMed]
4. Cerfolio RJ, Bass C, Католи CR. В проспективном рандомизированном исследовании сравнивается всасывание и гидрозатвор на предмет утечек воздуха. Энн Торак Сург 2001; 71: 1613-7. [PubMed]
5. Cerfolio RJ, Bryant AS, Singh S и др. Лечение дренажных трубок у пациентов с пневмотораксом и утечкой воздуха после резекции легкого. Сундук 2005; 128: 816-20.[PubMed]
6. Marshall MB, Deeb ME, Bleier JI, et al. Всасывание против гидрозатвора после резекции легкого: рандомизированное проспективное исследование. Сундук 2002; 121: 831-5. [PubMed]
7. Системы дренажа грудной клетки. Доступно в Интернете: http://www.teleflex.com/en/usa/ucd/chest_drainage_systems.php
8. Гиллеспи Б.М., Рикард С.М., Талиб Л. и др. Использование повязок с отрицательным давлением для предотвращения осложнений на месте операции после первичной артропластики тазобедренного сустава: пилотное РКИ.Surg Innov 2015. [Epub перед печатью].
9. Шустер ПМ. Грудные трубки: зажимать или не зажимать. Воспитательная медсестра 1998; 23: 9,13.
10. Гупта Н. Пневмоторакс: нужен ли зажим грудной трубки перед удалением? Сундук 2001; 119: 1292-3. [PubMed]
11. Уильямс Т. Зажимать или не зажимать? Nurs Times 1992; 88: 33. [PubMed]
12. Варела Г., Хименес М.Ф., Новоа Н. Переносные дренажные системы грудной клетки и амбулаторное управление дренажем грудной клетки. Клиника торакальной хирургии 2010; 20: 421-6.[PubMed]
13. Massongo M, Leroy S, Scherpereel A, et al. Амбулаторное лечение первичного спонтанного пневмоторакса: проспективное исследование. Eur Respir J 2014; 43: 582-90. [PubMed]
14. Brims FJ, Maskell NA. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы. Торакс 2013; 68: 664-9. [PubMed]
15. McKenna RJ Jr, Mahtabifard A, Pickens A, et al. Быстрое отслеживание после лобэктомии, сегментэктомии и пневмонэктомии после торакоскопической видеосъемки.Ann Thorac Surg 2007; 84: 1663-7; обсуждение 1667-8.
16. Рис TW, Окереке IC, Blackstone EH. Постоянная утечка воздуха после резекции легкого. Chest Surg Clin N Am 2002; 12: 529-39. [PubMed]
17. Cerfolio RJ, Bass CS, Pask AH и др. Предсказатели и лечение постоянных утечек воздуха. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1727-30; обсуждение 1730-1.
18. Ратинам S, Стейн RS. Лечение осложненной послеоперационной утечки воздуха — новое показание для грудной пломбы Ашермана.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6: 691-4. [PubMed]
19. Сертификат RJ. Клиническое использование цифровой системы утечки воздуха. Доступно в Интернете: http://www.ctsnet.org/portals/thoracic/newtechnology/article-13
20. Брунелли А., Салати М., Рефаи М. и др. Оценка нового протокола удаления плевральной дренажной трубки с использованием цифрового мониторинга утечки воздуха после лобэктомии: проспективное рандомизированное исследование. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 56-60. [PubMed]
21. Помпили С., Брунелли А., Салати М. и др.Влияние кривой обучения при использовании новой электронной дренажной системы грудной клетки после лобэктомии легочной артерии: анализ с учетом случая на продолжительность использования дренажной трубки. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 13: 490-3; Обсуждение 493. [PubMed]
22. Cerfolio RJ, Varela G, Brunelli A. Цифровые и интеллектуальные системы дренажа грудной клетки для контроля утечек воздуха: рождение новой эры? Клиника торакальной хирургии 2010; 20: 413-20. [PubMed]
23. Kioumis IP, Zarogoulidis K, Huang H, et al. Пневмоторакс при муковисцидозе.Журнал J Thorac Dis 2014; 6: S480-7. [PubMed]
24. Кухайда I, Зарогулидис К., Кугиоумци И. и др. Трубчатая торакостомия; имплантация грудной трубки и последующее наблюдение. J Thorac Dis 2014; 6: S470-9. [PubMed]
25. Маника К., Киумис И., Зарогулидис К. и др. Пневмоторакс при саркоидозе. J Thorac Dis 2014; 6: S466-9. [PubMed]
26. Кухайда I, Зарогулидис К., Кугиоумци И. и др. Проникающая травма. J Thorac Dis 2014; 6: S461-5. [PubMed]
27. Visouli AN, Zarogoulidis K, Kougioumtzi I, et al.Катамениальный пневмоторакс. J Thorac Dis 2014; 6: S448-60. [PubMed]
28. Huang Y, Huang H, Li Q, et al. Трансбронхиальная биопсия легкого и пневмоторакс. Журнал J Thorac Dis 2014; 6: S443-7. [PubMed]
29. Terzi E, Zarogoulidis K, Kougioumtzi I, et al. Острый респираторный дистресс-синдром и пневмоторакс. J Thorac Dis 2014; 6: S435-42. [PubMed]
30. Боскович Т., Стоянович М., Станич Дж. И др. Пневмоторакс после трансбронхиальной пункционной биопсии. J Thorac Dis 2014; 6: S427-34.[PubMed]
31. Li Z, Huang H, Li Q и др. Пневмоторакс: наблюдение. Журнал J Thorac Dis 2014; 6: S421-6. [PubMed]
32. Huang Y, Huang H, Li Q, et al. Подходы к лечению пневмоторакса. Журнал J Thorac Dis 2014; 6: S416-20. [PubMed]
33. Браунинг РФ, Пэрриш С., Саркар С. и др. Бронхоскопические вмешательства при тяжелой форме ХОБЛ. J Thorac Dis 2014; 6: S407-15. [PubMed]
34. Machairiotis N, Kougioumtzi I, Dryllis G, et al. Пневмоторакс, индуцированный лапароскопией.Журнал J Thorac Dis 2014; 6: S404-6. [PubMed]
35. Ouellette DR, Parrish S, Browning RF и др. Необычные причины пневмоторакса. Журнал J Thorac Dis 2014; 6: S392-403. [PubMed]
36. Пэрриш С., Браунинг РФ, Тернер Дж. Ф. младший и др. Роль медицинской торакоскопии при пневмотораксе. J Thorac Dis 2014; 6: S383-91. [PubMed]
37. Terzi E, Zarogoulidis K, Kougioumtzi I, et al. Инфекция вируса иммунодефицита человека и пневмоторакс. J Thorac Dis 2014; 6: S377-82. [PubMed]
38. Zarogoulidis P, Kioumis I, Pitsiou G, et al.Пневмоторакс: от определения до диагностики и лечения. J Thorac Dis 2014; 6: S372-6. [PubMed]
39. Цакиридис К., Мпакас А., Кесисис Г. и др. Синдром воспалительной реакции легких после операций на сердце и лечения лорноксикамом. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S78-98. [PubMed]
40. Tsakiridis K, Zarogoulidis P, Vretzkakis G, et al. Влияние лорноксикама при синдроме воспалительной реакции легких после операций на сердце с искусственным кровообращением. Журнал J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S7-20.[PubMed]
41. Аргириу М., Колокотрон С.М., Сакелларидис Т. и др. Правожелудочковая недостаточность после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S52-9. [PubMed]
42. Madesis A, Tsakiridis K, Zarogoulidis P, et al. Обзор недостаточности митрального клапана: ремонт или замена. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S39-51. [PubMed]
43. Симинелакис С., Какуру А., Батистату А. и др. Наблюдение за пациентами, оперированными миксомой сердца, тринадцать лет: какова подходящая хирургическая техника? J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S32-8.[PubMed]
44. Foroulis CN, Kleontas A, Karatzopoulos A, et al. Ранняя повторная операция, выполняемая для лечения осложнений у пациентов, перенесших общие торакальные хирургические вмешательства. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S21-31. [PubMed]
45. Николаос П., Василиос Л., Эфстратиос К. и др. Терапевтические методы лечения опухолей Панкоста. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S180-93. [PubMed]
46. Коутентакис М., Симинелакис С., Коранцопулос П. и др. Хирургическое лечение инфекций, вызванных имплантированными электронными устройствами в сердце.J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S173-9. [PubMed]
47. Спайратос Д., Зарогулидис П., Порподис К. и др. Предоперационная оценка резекции рака легкого. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S162-6. [PubMed]
48. Porpodis K, Zarogoulidis P, Spyratos D, et al. Пневмоторакс и астма. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S152-61. [PubMed]
49. Панагопулос Н., Лейвадитис V, Колецис Э. и др. Опухоли Панкоста: характеристика и предоперационная оценка. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S108-15.[PubMed]
50. Висули А.Н., Дарвиче К., Мпакас А. и др. Менструальный пневмоторакс: редкое явление? Отчет о 5 случаях и обзор литературы. J Thorac Dis 2012; 4 Suppl 1: 17-31. [PubMed]
51. Zarogoulidis P, Chatzaki E, Hohenforst-Schmidt W, et al. Управление злокачественным плевральным выпотом с помощью суицидальной генной терапии при раке легких на поздней стадии: серия случаев и обзор литературы. Cancer Gene Ther 2012; 19: 593-600. [PubMed]
52. Papaioannou M, Pitsiou G, Manika K, et al.Оценочный тест на ХОБЛ: простой инструмент для оценки тяжести заболевания и реакции на лечение. ХОБЛ 2014; 11: 489-95. [PubMed]
53. Боскович Т., Станич Дж., Пена-Каран С. и др. Пневмоторакс после трансторакальной пункционной биопсии поражений легких под контролем КТ. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S99-107. [PubMed]
54. Папайванну А., Зарогулидис П., Порподис К. и др. Синдром наложения астмы и хронической обструктивной болезни легких (ACOS): обзор современной литературы. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S146-51.[PubMed]
55. Zarogoulidis P, Porpodis K, Kioumis I, et al. Эксперименты с ингаляционными бронходилататорами и кортикостероидами. Int J Pharm 2014; 461: 411-8. [PubMed]
56. Бай С., Хуанг Х, Яо Х и др. Применение гибкой бронхоскопии при ингаляционном поражении легких. Диагноз Патол 2013; 8: 174. [PubMed]
57. Zarogoulidis P, Kioumis I, Porpodis K, et al. Клинические эксперименты с аэрозольными антибиотиками: современные и будущие методы применения. Наркотики Des Devel Ther 2013; 7: 1115-34.[PubMed]
58. Zarogoulidis P, Pataka A, Terzi E, et al. Реанимационное отделение и рак легких: когда нужно интубировать? J Thorac Dis 2013; 5 Дополнение 4: S407-12. [PubMed]
59. Хоэнфорст-Шмидт В., Петерманн А., Висули А. и др. Успешное применение экстракорпоральной мембранной оксигенации из-за легочного кровотечения, вторичного по отношению к гранулематозу с полиангиитом. Drug Des Devel Ther 2013; 7: 627-33. [PubMed]
60. Zarogoulidis P, Kontakiotis T, Tsakiridis K, et al.Затрудненные дыхательные пути и трудная интубация при постинтубационном стенозе трахеи: отчет о болезни и обзор литературы. Ther Clin Risk Manag 2012; 8: 279-86. [PubMed]
61. Zarogoulidis P, Tsakiridis K, Kioumis I, et al. Кардиоторакальные заболевания: базовое лечение. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S1. [PubMed]
62. Колеттас А., Гросоманидис В., Колеттас В. и др. Влияние апноэ оксигенации на дыхательную и сердечно-сосудистую системы под общим наркозом. J Thorac Dis 2014; 6 Дополнение 1: S116-45.[PubMed]
63. Тернер Дж. Ф., Куан В., Зарогулидис П. и др. Случай легочных инфильтратов у пациента с карциномой толстой кишки. Case Rep Oncol 2014; 7: 39-42. [PubMed]
64. Machairiotis N, Stylianaki A, Dryllis G, et al. Экстратазовый эндометриоз: редкое заболевание или недиагностированное состояние? Диагноз Патол 2013; 8: 194. [PubMed]
65. Цакиридис К., Зарогулидис П. Интервью между пульмонологом и торакальным хирургом — плевроскопия: возрождение старого определения.J Thorac Dis 2013; 5 Дополнение 4: S449-51. [PubMed]
66. Хуанг Х., Ли С., Зарогулидис П. и др. Эндометриоз легкого: случай и обзор литературы. Eur J Med Res 2013; 18:13. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Zisis C, Tsirgogianni K, Lazaridis G, Lampaki S, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V, Kioumis I, Pitsiou G, Katsikogiannis N, Tsakiridis Trakada, Г., Карапанцос И., Карапанцу К., Зиссимопулос А., Зарогулидис К., Зарогулидис П.Используемые дренажные системы грудной клетки. Энн Трансл Мед 2015; 3 (3): 43. DOI: 10.3978 / j.issn.2305-5839.2015.02.09

Town of Southington, CT Характеристики дренажа

Ни одно лицо, кроме подрядчика, имеющего лицензию в соответствии с данной главой получить разрешение на дренаж любого типа поверхности или подвала работы, которые подключаются к городской системе ливневой канализации на любой поверхности или под землей.

Никакое разрешение не выдается в соответствии с настоящей статьей до тех пор, пока собственник имущества должен подписать отказ от претензии на предоставленной форме городским инженером, освобождая город от всякой ответственности за любой ущерб, возникший в результате такого подключения, и отказ от любые претензии такого собственника к городу вызвано скоплением поверхностных вод через такую ​​ливневую канализацию система.Такой отказ должен быть должным образом зарегистрирован в земельных книгах города.

В соответствии с данной главой не выдаются разрешения на дренаж. вода в открытый желоб при наличии подземной дренажной системы на улице, примыкающей к осушаемому объекту.

Точная точка, в которой лицо, получившее разрешение, может подключиться к общественному Система ливневой канализации определяется городским инженером. Нет работы должно быть начато в любой публичной полосе отвода до такого определения сделан. Во всех случаях, когда класс позволяет, слив должен быть подключен. к подземной ливневой канализации; такое соединение должно быть выполнено сверху водосточной трубы.

Если необходимо разрезать какое-либо уличное покрытие для соединения, засыпка и восстановление покрытия будут соответствовать всем спецификациям и правилам, изложенным в Статье III данной главы.

Любая частная канализация, выходящая в открытый желоб, где находится подземная система ливневой канализации должна быть заменена для подключения к такой подземной система. Любой собственник недвижимости должен прекратить слив в открытый желоб в течение 10 дней с момента получения письменного заказа от городского инженера офис, чтобы прекратить использование такого открытого стока.

Любое лицо, которое должно выполнить подключение к городской канализации. система без разрешения, или кто не подчиняется письменному приказу города Инженер, выпущенный в соответствии с этой статьей, должен нарушить это статья. Любое подключение, выполненное не в соответствии с условиями настоящего статья подлежит исправлению в течение 10 дней после получения письменного уведомление о том, что такое исправление необходимо у городского инженера. Если такое исправление или выполнение приказа городского инженера не выполнено в 10 дней с момента уведомления, изменение может быть произведено по городской дороге. Департамент, и его расходы остаются (до тех пор, пока не будут оплачены в полном объеме с процентами по ставке 12% годовых) залог на имущество, подлежащее взысканию и взысканию, как другие залоговые права города.Город должен обеспечить регистрацию свидетельства о залоге в Городе. Офис клерка в течение 60 дней после определения таких расходов.

INFINITY DRAIN CDA 43 ЗАЖИМ СЛИВА ВНИЗ АБС С ГОРЛОВКОЙ 4 ДЮЙМА, ВЫХОДНЫМ ВЫХОДОМ 3 ДЮЙМА

Большая раковина

Моя семья и я только что завершили полный ремонт кухни, и у меня появилось несколько отличных новинок, но я должен сказать, что эта раковина может быть моей любимой (как и у моего мужа и сына). Он глубокий, но не слишком глубокий.Очень вместительно и стильно. Я очень рекомендую его всем, кто хочет большую раковину из нержавеющей стали. Я могу поместить в него большие кастрюли, несколько тарелок, стаканов и т. Д. Я могу даже полировать в нем большие серебряные предметы.

— Эми М.

Быстрая доставка и вежливое обслуживание

Только что получил свой Toto Neorest 550h. Удивительный туалет. Цены от Kitchen & Bath Authority были непревзойденными и значительно ниже, чем я цитировался в другом месте.

— ФранкК-64131

Обслуживание клиентов потрясающее!

Я уже несколько лет получаю от kbauthority отличный сервис и качество, всегда дружелюбный персонал по продажам и быстрая доставка

— Miked998

Лучшая цена на быструю доставку товаров delta!

Я и мой муж заказали продукты Delta для двух ремонтов ванных комнат, которые мы проводим, продукты прибыли примерно через неделю в очень хорошей упаковке, и я получила лучшую цену в Интернете, так что очень-очень довольна !!! определенно рекомендую эту компанию другим для любого проекта реконструкции дома

— Энн

Отличное обслуживание, быстрые сроки доставки и как описано.

Мы заказали две душевые двери, обе пришли примерно через неделю, водитель разрешил нам осмотреть продукцию, которая была в хорошем состоянии. В целом хорошие впечатления от покупок рекомендую эту компанию.

— RRWI

Отличное место

Получил именно то, что мне нужно, и очень быстро полюбил это место. Никогда не было проблем ни с одним заказом.

— Bubba1231

Как раз то, что мне нужно

Я искал 12-дюймовую вешалку для полотенец, а во всех магазинах города были только 18-дюймовые штанги.Я зашел в Интернет и нашел именно то, что мне нужно, на KBAuthority.com, полотенцесушитель прибыл по почте менее чем за 1 неделю, и это именно то, что я искал.

— Линдаквид

Зеркала Robern AIO

Мы искали зеркала Роберна. У КБ Власти они были за полцены. Заказ был легким, и доставка была вовремя, в течение 2 недель. Мы несколько раз разговаривали со службой поддержки клиентов, чтобы убедиться, что заказ продвигается, поскольку возможность отслеживать продвижение в режиме онлайн была несколько ограничена.Они всегда были очень полезны.

— замки

2-я довольная покупка у KBA

некоторое время назад я заказал дверь для душа и попросил помощи у службы поддержки клиентов, которая сработала хорошо. Я заказал дверь для ванны / душа на прошлой неделе, и она прибыла очень быстро и хорошо упакована. У меня определенно есть KBA в моем списке для будущих покупок.

— быть под рукой

Мгновенное горячее, Мгновенное обслуживание

Наш быстрорастворимый горячий напиток Franke уступил нам через 16 лет, и нам пришлось покупать новый.Всюду искали тот, который мы искали, и нашли его на сайте KBA по лучшей цене. Мало того, что цена была подходящей, но и обслуживание и быстрая доставка имели значение. Я сохраню их в «Избранном» на всякий случай.

— Джуди

Отличная цена и сервис

Отличное обслуживание клиентов, быстрый заказ и получение, как и было обещано.

— ArisM

отличная цена и сервис

Изначально у меня были проблемы с размещением заказа, однако с помощью чата мои проблемы были быстро решены.Я всегда тщательно изучаю цену и доставку перед покупкой. KBAuthority был лучшим. Упаковка меня очень впечатлила. Моя раковина не могла быть повреждена из-за неправильного обращения.

— rpmartinsen

Отличный сервис при покупке мойки.

Отличный выбор по отличным ценам. Заказал мойку Franke со вставками. Доставка менее чем за 2 недели. Покупкой доволен. Претензий нет.

— сбтелеки

Самые низкие цены на Hansgrohe

Я заказал в КБ сантехнику на 1000 долларов.Мне понравился интерактивный чат, чтобы подтвердить, что я заказал все нужные детали. Послепродажное общение было так себе — мне пришлось позвонить, чтобы подтвердить дату отгрузки — но, вероятно, немного лучше, чем ожидалось, учитывая цены на 5% или более ниже, чем у конкурентов.

— покупатель ванны

Лучшая цена на душевые кабины Delta

Поиск и обнаружил, что это лучшая цена на венецианский бронзовый душевой набор Delta для ремонта ванной комнаты, даже со скромной платой за обработку (которая, вероятно, была меньше, чем фактическая стоимость доставки).Нет проблем с упаковкой или сроками доставки.

— pas_duh_2

Отличные цены и обслуживание клиентов

Заказал кучу вещей Hansgrohe для нашего нового дома. Их цены были очень конкурентоспособными. Мы внесли несколько изменений на протяжении всего процесса, и обслуживание клиентов было очень любезным.

— стежки

Отличное общение — Лучшие цены — Быстрая доставка

Заказал умывальник, раковину, смеситель и другие аксессуары.У них были лучшие цены среди онлайн-продавцов и отсутствие налога с продаж на заказ из-за доставки за пределы штата. По моим оценкам, я сэкономлю не менее 300 долларов с помощью KBAuthority. Моя единственная проблема была с ИБП — вес содержимого был слишком велик для содержимого, и при доставке коробка была открыта — никаких повреждений содержимого, но проблема.

— катбла

Быстрая доставка

Доставка прошла быстро. Я также отправил электронное письмо с вопросом и получил ответ в тот же день.Я забыл указать код купона и спросил, можно ли его еще использовать. Представитель применил мой купон и скорректировал цену. В целом очень хороший опыт покупок Спасибо!

— Геленж

Второй заказ, такой же отличный сервис

Это был мой второй заказ в этой компании, все пришло вовремя и хорошо упаковано! У меня еще одна переделка ванной комнаты, и я буду пользоваться сайтом kauthority.com в третий раз.

— HQ

Верующий

Я не решался сделать такую ​​крупную покупку (двери для душа) в Интернете, но, учитывая, что тот же продукт был доступен в нескольких розничных магазинах, которым я доверяю НАМНОГО БОЛЬШЕ, я перевел дух и был уверен, что это сработает. Защита со стороны Google помогла мне совершить прыжок. Я рад, что сделал. Прибыл быстро, все детали не повреждены, а готовый продукт идеально смотрится в моей ванной. Я верю в KBAuthority и теперь постоянный клиент.

— ChezD

Вставка 43 Определение геометрии современных ледниковых дренажных систем

Геометрия межледниковых и подледниковых дренажных систем современных ледников может быть исследована с помощью метода, известного как отслеживание красок. Краситель добавляется в надледниковую талую воду, когда она исчезает в леднике. Регистрируется время выхода этой талой воды из устья ледника. Если эту процедуру повторить в большом количестве мест над небольшим долинным ледником, можно получить представление о его внутренней дренажной структуре.

Sharp et al. (1993) сделали это для ледника Верхний Д’Аролла в Швейцарии. В общей сложности было проведено 342 эксперимента по инъекции красителя с использованием 47 муленов, широко распределенных по поверхности ледника. Эти эксперименты были объединены с подробными измерениями как поверхности, так и подповерхностной топографии ледника с использованием традиционных методов полевой разведки и радиоэхо-зондирования. Эксперименты по инъекции красителя были использованы для восстановления структуры внутреннего дренажа в леднике.Затем это сравнивалось с градиентами базального давления воды в леднике, рассчитанными по уравнению Р. Л. Шрива (вставка 4.2). Дренажная система должна течь перпендикулярно контурам, определяющим подледниковую поверхность гидравлического потенциала. Была обнаружена близкая аппроксимация между реконструкцией и рисунком изолиний или градиентом давления воды. Однако были отмечены некоторые несоответствия, которые могут означать, что дренаж вблизи кромки льда, по крайней мере, сезонно обусловлен уклоном подледниковой топографии, а не наклоном поверхности ледника.

Источник: Sharp, M., Richards, K., Willis, I., et al. (1993). Геометрия, топография русла и структура дренажной системы ледника Верхний Д’Аролла, Швейцария. Процессы земной поверхности и формы рельефа, 18, 557-71.

Продолжайте чтение здесь: Вставка 44 Сезонные изменения морфологии подледниковых дренажных систем

Была ли эта статья полезной?

Региональные водосборные бассейны

CT ECO Руководство по основным данным

Описание

Стандартное картирование естественных водосборных бассейнов в Коннектикуте было завершено в 1981 году Департаментом охраны окружающей среды Коннектикута (DEP).Эта система водосборных бассейнов разделила Коннектикут на 8 основных бассейнов, 45 региональных бассейнов, 337 субрегиональных бассейнов, 2898 местных бассейнов и 7 067 малых водосборных бассейнов. Картирование естественных водосборных бассейнов в масштабе штата установило иерархическую систему бассейнов, основанную на размере водосборной площади, при этом крупные крупные бассейны подразделяются на региональные бассейны, региональные бассейны подразделяются на субрегиональные бассейны, субрегиональные бассейны подразделяются на местные бассейны, а местные бассейны подразделяются на более мелкие и более многочисленные. водосборные бассейны.Он включает водосборные бассейны рек, ручьев, ручьев, озер, водохранилищ и прудов Коннектикута, включенные на 7,5-минутные топографические четырехугольные карты масштаба 1:24 000, опубликованные Геологической службой США (USGS) в период с 1969 по 1984 годы. во многие небольшие ручьи и пруды в Коннектикуте. Эти бассейны являются строительными блоками для более крупных местных, субрегиональных, региональных и основных водосборных бассейнов, определенных DEP.

Региональный водосборный бассейн Коннектикута включает 43 водосборных бассейна, большинство из которых имеют размер от 40 до 400 квадратных миль и составляют более крупные основные водосборные бассейны.Номер регионального бассейна (RBAS_NO) однозначно идентифицирует отдельные бассейны и имеет длину 2 символа. Имеется 44 уникальных региональных номера бассейнов. Примеры включают 43 для регионального бассейна реки Фармингтон, 60 для регионального бассейна главного ствола реки Хаусатоник и 61 для регионального бассейна реки Блэкберри. Первая цифра (столбец 1) обозначает основной бассейн, а первые две цифры (столбцы 1-2) обозначают региональный бассейн. Обратите внимание, что имеется немного больше очерченных областей региональных бассейнов (85), чем уникальных номеров региональных бассейнов (44) из-за прибрежных региональных бассейнов, определенных сериями областей, расположенных вдоль береговой линии Коннектикута.Обратитесь к метаданным ГИС регионального водосборного бассейна Коннектикута для получения дополнительной информации о номерах водосборных бассейнов.

Эти границы бассейнов являются цифровым эквивалентом границ основных и региональных водосборных бассейнов, опубликованных на государственной карте масштаба 1: 125 000, озаглавленной «Естественные водосборные бассейны в Коннектикуте, МакЭлрой, 1981».

Назначение

Водосборный бассейн — это участок земли, где вода от дождя или таяния снега стекает вниз по склону в водоем, такой как река, озеро, водно-болотное угодье или океан.Водосборный бассейн включает в себя как ручьи, так и реки, которые переносят воду, а также поверхность земли, с которой вода стекает в эти каналы. Используемый в качестве основы для картирования водосборных бассейнов DEP, естественный водосборный бассейн — это бассейн, в котором точка выхода является естественным элементом. Эти точки выхода встречаются в местах слияния ручьев, впадений ручьев в водоемы и водохранилищ.

Иерархическая система разграничения и нумерации водосборных бассейнов, реализованная DEP, позволяет связывать физические ресурсы с естественной дренажной системой, которая охватывает Коннектикут.Эта информация может быть использована для определения того, где осадки естественным образом текут по суше и ниже по течению к конкретному водотоку. Его можно использовать для определения верхнего водораздела для точки вдоль реки, ручья, водохранилища, озера или пруда. А для целей каталогизации идентификатор водосборного бассейна может быть связан с любым местом на суше или в воде в Коннектикуте.

Ограничения на использование

Границы водосборного бассейна были очерчены вручную путем интерпретации 10-футовых контурных линий и характеристик гидрографии, показанных на топографических четырехугольных картах USGS в масштабе 1:24 000.Горизонтальная позиционная точность этой информации согласуется с другими данными, относящимися к гидрографии в масштабе 1:24 000, такими как Гидрография Коннектикута, Водоем Коннектикута, Названный водоем Коннектикута и Классификация качества поверхностных вод Коннектикута. Была проведена лишь ограниченная полевая проверка для проверки местоположения границ этих бассейнов. Границы бассейнов могут быть неточными на территориях, которые были выделены для борьбы с наводнениями, на возвышенных водно-болотных угодьях и водохранилищах, имеющих выходы в два бассейна, а также на территориях, где топографические карты не обновлены, неточны или недостаточно подробны для адекватного определения местного дренажа. .Жилое и коммерческое строительство, строительство автомагистралей и другие изменения ландшафта могли привести к локальным изменениям в естественной схеме дренажа с того времени, когда были очерчены границы этих бассейнов.

Дополнительная информация

Информация о наборе данных

• Статус — Завершено. Водосборные бассейны были очерчены для всего Коннектикута. Эта информация не обновляется.
• Дата данных — Выделение границ и картирование бассейна завершено в 1988 году
• Масштаб и точность карты — Информация соответствует национальным стандартам точности горизонтальных карт для картографирования в масштабе 1:24 000 (1 дюйм = 2 000 футов).

Дополнительная документация

• Региональный водосборный бассейн, функция Метаданные ГИС — Содержит техническую документацию, описывающую данные регионального водосборного бассейна (границу), а также источники данных, этапы процесса и стандарты, используемые для сбора, оцифровки и хранения этой информации в географической информационной системе ( ГИС).
• Полигон регионального водосборного бассейна Метаданные ГИС — Содержит техническую документацию, описывающую данные полигона регионального водосборного бассейна (площадь), а также источники данных, этапы процесса и стандарты, используемые для сбора, оцифровки и хранения этой информации в географической информационной системе (ГИС ).
• Для описания системы номеров водосборных бассейнов и определения либо всех бассейнов, расположенных выше по течению, стекающих в определенное место, либо всех бассейнов ниже по течению, текущих из определенного места, см. Gazetteer of Drainage Areas of Connecticut
, Nosal, 1977, CT DEP Бюллетень по водным ресурсам 15, для гидрологической последовательности водосборных бассейнов от истока до стока.

Оригинаторы

Загрузка данных ГИС

• Данные по дренажному бассейну Коннектикута можно загрузить из DEEP GIS Data.
• Подключите программное обеспечение ГИС и AutoCAD к этой информации в Интернете с помощью картографической службы Watershed CT ECO Map Service.

Дренаж | Коммерческий дренаж | Мигающие водостоки | Стандартные сливные трапы | Мигающий слив Sch. 40 Ступичное соединение

ПВХ Арт. No	АБС Арт. No	Разм. A	Dim B	Разм. C	Упаковка	Мин. Количество	Кол-во в кейсе
ЧУГУННОЕ КОЛЬЦО И ФИЛЬТР
863-425I	863-325I	2 «	6⅛ «	4⅞ «–6⅞»	B	1	1
863-42I	863-32I	2 «	6⅝ «	5⅛ «–7⅛»	B	1	2
863-43I	863-33I	3 «	6⅝ «	5⅛ «–7⅛»	B	1	2
863-44I	863-34I	4 «	6⅝ «	5⅛ «–7⅛»	B	1	2
НИКЕЛЬ-БРОНЗОВОЕ КОЛЬЦО И ФИЛЬТР
863-425NR	863-325NR	2 «	5½ «	4⅜ «–6⅜»	B	1	6
863-42NR	863-32NR	2 «	6½ «	4½ «–6½»	B	1	6
863-435NR	863-335NR	3 «	5½ «	4⅜ «–6⅜»	BI	1	6
863-43NR	863-33NR	3 «	6½ «	4½ «–6½»	B	1	6
863-445NR	863-345NR	4 «	5½ «	4⅜ «–6⅜»	B	1	6
863-44NR	863-34NR	4 «	6½ «	4½ «–6½»	B	1	6
304 КОЛЬЦО ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ И ФИЛЬТР
863-425SR	863-325SR	2 «	5½ «	4⅜ «–6⅜»	B	1	1
863-42SR	863-32SR	2 «	6½ «	4½ «–6½»	B	1	6
863-435SR	863-335SR	3 «	5½ «	4⅜ «–6⅜»	BI	1	6
863-43SR	863-33SR	3 «	6½ «	4½ «–6½»	BI	1	1
863-44SR	863-34SR	4 «	6½ «	4½ «–6½»	B	1	1

.